Ada pertanyaan yang akhir-akhir ini sering muncul dalam pikiran saya:
Siapa sebenarnya yang menggerakkan sistem kesehatan?
Jawaban pertama biasanya mudah ditebak. Kementerian Kesehatan. Dinas Kesehatan. Puskesmas. Rumah sakit. BPJS Kesehatan. Semuanya benar. Lembaga-lembaga tersebut memiliki mandat, anggaran, kewenangan, dan struktur organisasi. Mereka tercantum dalam dokumen kebijakan dan mudah ditemukan dalam bagan kelembagaan.
Tetapi sistem kesehatan tidak hanya bergerak melalui aktor yang namanya tertulis dalam struktur.
Ia juga bergerak melalui kader Posyandu yang mengingatkan warga untuk datang ke layanan. Melalui organisasi profesi yang memengaruhi standar pelayanan. Melalui kampus yang menghasilkan pengetahuan dan kritik. Melalui media yang menentukan isu mana yang menjadi perhatian publik. Melalui LSM yang membawa suara kelompok rentan. Melalui organisasi pasien yang mengubah pengalaman individu menjadi tuntutan perbaikan. Mereka tidak selalu terlihat sebagai pengambil keputusan. Namun, tanpa mereka, keputusan sering tidak sampai menjadi perubahan.
Di antara kebijakan dan kenyataan
Sistem kesehatan tampak rapi dari kejauhan.
Ada regulasi, indikator, target, aplikasi, forum koordinasi, dan laporan berjenjang. Semua terlihat seperti bagian dari satu mesin besar. Namun, ketika dilihat lebih dekat, setiap bagian memiliki cara kerja sendiri.
Kementerian berbicara dalam bahasa kebijakan nasional. Dinas Kesehatan berbicara dalam bahasa target dan capaian. Puskesmas berbicara dalam bahasa beban kerja. Tenaga kesehatan berbicara dalam bahasa klinis. Kader berbicara dalam bahasa warga. Pasien berbicara dalam bahasa pengalaman hidup. Masalahnya, sistem sering menganggap semua pihak telah terhubung hanya karena mereka berada dalam satu program.
Kita membuat grup WhatsApp, lalu menyebutnya koordinasi.
Kita membangun dashboard, lalu menganggap data telah menjadi pengetahuan.
Kita mengadakan rapat, lalu menulis bahwa sinergi telah dilaksanakan.
Padahal, semua orang bisa hadir dalam rapat yang sama dan pulang membawa kesimpulan yang berbeda.
Di antara kebijakan dan kenyataan, selalu ada ruang yang harus diisi. Di ruang itulah para aktor penghubung bekerja.
Makelar, broker, dan prasangka kita
Di Indonesia, orang yang bekerja di antara dua kepentingan sering dicurigai.
Kita menyebutnya makelar. Istilah itu segera mengingatkan kita pada tukang proyek, manusia pembisik, jalan belakang, atau seseorang yang memperoleh keuntungan karena mengenal orang yang tepat.
Kecurigaan itu tentu tidak muncul tanpa alasan. Dalam pengalaman birokrasi, memang ada perantara yang tidak menjual pengetahuan, melainkan akses. Ia tidak menyelesaikan masalah, tetapi mengetahui siapa yang dapat “mengatur”. Ia tidak memperkuat sistem, tetapi menjadikan dirinya sebagai satu-satunya jalan menuju sistem. Namun, dalam teori organisasi dan analisis jaringan, broker memiliki makna yang lebih luas. Ia adalah aktor yang menghubungkan kelompok-kelompok yang tidak terhubung secara langsung, mengisi celah komunikasi, dan memungkinkan pertukaran informasi maupun kerja sama (Burt, 1992).
Perbedaannya terletak pada fungsi dan akuntabilitas. Aktor baik penghubung membangun koneksi bukan memperdagangkan kedekatan. Sedang . Aktor penghubung menerjemahkan informasi agar dapat digunakan bersama bukan menahan/menyimpan informasi sebagai alat tawar. Aktor penghubung memperkuat kapasitas sistem bukan sebaliknya memanfaatkan situasi menjadi saling ketergantungan
Karena itu, kita tidak perlu menggunakan “broker” sebagai istilah untuk semua aktor dalam sistem kesehatan. Broker hanyalah salah satu bentuk peran. Aktor dalam sistem dapat berfungsi sebagai penghubung, penerjemah, pengawas, penggerak, penghasil pengetahuan, pembawa suara kelompok rentan, atau pengintegrasi layanan.
Siapa saja aktornya?
Dalam pelayanan kesehatan primer, aktor tidak hanya mereka yang memeriksa dan mengobati. Kader Posyandu menghubungkan layanan formal dengan rumah tangga. Ia mengetahui siapa yang belum datang, siapa yang sulit ditemui, dan siapa yang mungkin membutuhkan pendekatan berbeda. Asosiasi profesi menghubungkan pengetahuan profesi dengan kebijakan. Ia dapat memengaruhi standar pelayanan, pendidikan, etika, dan cara suatu masalah dipahami. Media menghubungkan persoalan kesehatan dengan perhatian publik. Apa yang tidak masuk pemberitaan sering kali tetap menjadi masalah, tetapi tidak cukup kuat untuk memaksa sistem merespons. LSM dan organisasi masyarakat sipil menghubungkan kelompok rentan dengan ruang kebijakan. Mereka dapat membawa pengalaman kelompok miskin, penyandang disabilitas, pasien penyakit kronis, masyarakat adat, atau warga di wilayah terpencil ke hadapan institusi yang lebih berkuasa. Kampus menghubungkan penelitian dengan praktik. Ia seharusnya tidak hanya menghasilkan laporan yang berakhir di perpustakaan, tetapi juga membantu sistem memahami apa yang bekerja, apa yang gagal, dan mengapa kegagalan itu terus berulang.
Organisasi pasien menghubungkan pengalaman pengguna dengan desain layanan. Mereka mengingatkan bahwa pasien bukan sekadar denominator, target, atau angka kepatuhan. Pemerintah desa menghubungkan agenda kesehatan dengan sumber daya lokal, norma sosial, dan kehidupan masyarakat. Puskesmas menghubungkan kebijakan, program, data, tenaga kesehatan, dan kebutuhan wilayah. BPJS Kesehatan menghubungkan pembiayaan dengan perilaku fasilitas pelayanan melalui mekanisme kapitasi, indikator kinerja, dan insentif. Tidak semua aktor memiliki kewenangan formal yang sama. Tidak semua memiliki sumber daya yang sama. Tetapi setiap aktor dapat memiliki pengaruh pada bagian tertentu dari sistem. Itulah sebabnya sistem kesehatan tidak cukup dibaca melalui struktur organisasi.
Ia perlu dibaca melalui peta aktor.
Kekuasaan tidak hanya berada dalam jabatan
Kita sering menyamakan kekuasaan dengan jabatan. Kepala dinas dianggap berkuasa karena memiliki kewenangan administratif. Kepala Puskesmas dianggap berkuasa karena memiliki otoritas organisasi. Pemerintah daerah dianggap berkuasa karena memiliki anggaran dan regulasi. Semua itu benar, tetapi kekuasaan dalam sistem tidak hanya berbentuk perintah.
Ada kekuasaan untuk menentukan agenda. Ada kekuasaan untuk menguasai data. Ada kekuasaan untuk membentuk opini. Ada kekuasaan yang lahir dari keahlian. Ada kekuasaan yang muncul karena kepercayaan. Ada pula kekuasaan yang tumbuh dari kedekatan dengan komunitas. Seorang kader mungkin tidak dapat menerbitkan kebijakan, tetapi ia memiliki akses ke rumah tangga yang tidak dimiliki pejabat. Seorang jurnalis tidak mengelola Puskesmas, tetapi dapat menentukan apakah persoalan layanan menjadi perhatian publik. Kampus tidak memiliki kewenangan eksekutif, tetapi dapat memengaruhi cara pemerintah memahami masalah.
Dalam jaringan sosial, aktor yang berada di antara kelompok-kelompok berbeda dapat memiliki pengaruh besar, meskipun jumlah hubungan langsungnya tidak paling banyak. Ia menjadi jalur penting bagi informasi, kepercayaan, dan kerja sama (Freeman, 1977). Dengan demikian, pertanyaan seorang pemimpin tidak cukup berhenti pada:
“Siapa bawahan saya?”
Pertanyaan yang lebih penting adalah:
“Siapa yang memengaruhi sistem ini, siapa yang dipercaya, siapa yang menguasai informasi, siapa yang dapat menghambat, dan siapa yang dapat membantu perubahan?”
Satu pasien, banyak aktor
Ambil contoh sederhana: seorang warga memiliki tekanan darah tinggi, tetapi tidak menyelesaikan tindak lanjut. Dari sudut pandang indikator, ia mungkin hanya tercatat sebagai pasien yang tidak terkendali. Namun, perjalanan kasusnya melibatkan banyak aktor.
Kader mungkin menemukan warga tersebut saat Posyandu. Petugas Puskesmas melakukan pemeriksaan. Dokter memberikan terapi. Pengelola program mencatat capaian. Keluarga memengaruhi keputusan pasien. Tempat kerja menentukan apakah ia dapat datang kontrol. BPJS memengaruhi pembiayaan. Pemerintah desa mungkin menyediakan dukungan kegiatan. Media dan organisasi masyarakat dapat membentuk pemahaman tentang hipertensi.
Jika pasien berhenti di tengah jalan, penyebabnya tidak selalu berada pada satu aktor. Bisa jadi informasi tidak berpindah. Bisa jadi tanggung jawab tidak jelas. Bisa jadi layanan tidak sesuai dengan ritme hidup warga. Bisa jadi data telah tersedia, tetapi tidak ada yang mengubahnya menjadi tindakan.
Kita sering menyebut masalah itu sebagai “ketidakpatuhan pasien” karena label tersebut lebih mudah daripada memetakan kegagalan hubungan ant aktor. Pasien kemudian disalahkan karena sistem tidak berhasil menghubungkan dirinya dengan layanan. Dalam pelayanan penyakit kronis, kesinambungan membutuhkan hubungan antara tim pelayanan, sistem informasi, dukungan keputusan, pasien, keluarga, dan sumber daya komunitas (Wagner et al., 2001).
Artinya, hasil pelayanan tidak hanya ditentukan oleh kualitas satu unit. Ia juga ditentukan oleh kualitas hubungan di antara berbagai aktor.
Aktor penghubung tidak boleh menjadi manusia super
Masalahnya, banyak organisasi memiliki aktor penghubung yang bekerja secara informal. Ia adalah orang yang paling lama bekerja, paling mengenal banyak pihak, paling memahami sejarah program, dan paling tahu bagaimana menyelesaikan persoalan yang tidak tersedia dalam pedoman.
Ketika ia ada, sistem tampak berjalan. Ketika ia pindah tugas, semua orang baru menyadari bahwa selama ini sistem tidak memiliki mekanisme. Sistem hanya memiliki seseorang.
Kalau semua informasi harus melewati satu koordinator, semua keputusan menunggu satu kepala, dan semua persoalan hanya dapat diselesaikan oleh orang yang “punya akses”, maka organisasi tersebut belum memiliki kapasitas sistemik. Ia hanya memiliki manusia super yang belum sempat mengambil cuti.
Karena itu, peran aktor penghubung perlu diakui, dibagi, dan dibangun menjadi kapasitas organisasi. Hubungan personal memang penting, tetapi sistem tidak boleh seluruhnya disandera oleh hubungan personal. Koordinasi membutuhkan mandat yang jelas, akses data, ruang dialog, kewenangan untuk memfasilitasi keputusan, serta mekanisme pertanggungjawaban. Tata kelola jejaring tidak dapat hanya mengandalkan niat baik dan rapat rutin (Provan & Kenis, 2008).
Di sinilah pentingnya pimpinan berpikir sistem
Pada akhirnya, kemampuan menggerakkan sistem tidak hanya ditentukan oleh besarnya kewenangan seorang pimpinan.
Ia ditentukan oleh kemampuan membaca sistem. Kepala Dinas Kesehatan tidak cukup hanya mengetahui struktur formal di bawahnya. Ia perlu memahami siapa aktor yang dipercaya oleh Puskesmas, siapa yang memiliki pengaruh di masyarakat, siapa yang menguasai data, siapa yang dapat menerjemahkan kebijakan, dan siapa yang mampu menghubungkan program yang selama ini berjalan sendiri-sendiri.
Kepala Puskesmas juga tidak cukup hanya membagi tugas berdasarkan struktur organisasi. Ia perlu membaca aktor di dalam dan di luar Puskesmas: kader, pemerintah desa, tokoh masyarakat, organisasi pasien, sekolah, tempat kerja, komunitas, media lokal, dan fasilitas kesehatan lainnya.
Setiap aktor berada dalam zona pengaruh dan kekuasaan yang berbeda.
Kadinkes memiliki kewenangan regulatif dan administratif. Kapus memiliki kewenangan manajerial dan koordinatif. Tenaga kesehatan memiliki otoritas profesional. Kader memiliki kedekatan sosial. Kampus memiliki otoritas pengetahuan. Media memiliki kekuatan membentuk perhatian publik. LSM memiliki legitimasi advokasi. Organisasi pasien memiliki legitimasi pengalaman.
Pimpinan yang berpikir sistem tidak memaksakan satu cara untuk semua aktor.
Ia tahu kapan harus menggunakan instruksi, kapan membangun insentif, kapan membuka ruang dialog, kapan menggunakan data, kapan menggandeng tokoh yang dipercaya, dan kapan membiarkan aktor lokal menemukan caranya sendiri. Dengan kata lain, manajemen aktor bukan sekadar mengatur siapa melakukan apa.
Ia adalah kemampuan memilih cara yang tepat untuk menggerakkan aktor yang berbeda, pada posisi, kepentingan, dan zona kekuasaan yang berbeda pula. Di satu wilayah, perubahan mungkin bergerak melalui regulasi. Di wilayah lain, ia bergerak melalui kader. Dalam situasi tertentu, data menjadi pintu masuk. Dalam situasi lain, kepercayaan sosial lebih menentukan daripada instruksi.
Pemimpin yang hanya mengandalkan jabatan akan bertanya:
“Mengapa mereka tidak mengikuti perintah?”
Pemimpin yang berpikir sistem akan bertanya:
“Apa yang membuat mereka mau bergerak, apa yang menghambat mereka, dan hubungan apa yang perlu saya bangun?”
Sistem tidak bergerak sendiri
Kita sering membayangkan sistem kesehatan sebagai mesin yang dapat berjalan selama struktur, anggaran, dan prosedurnya tersedia. Padahal, sistem tidak bergerak sendiri. Ia bergerak melalui orang-orang dan organisasi yang menghubungkan pengetahuan dengan keputusan, kebijakan dengan praktik, layanan dengan masyarakat, dan masalah dengan tindakan. Sebagian dari mereka memiliki jabatan formal. Sebagian lainnya tidak. Sebagian bekerja melalui kewenangan. Sebagian melalui keahlian, kepercayaan, kedekatan, atau kemampuan membentuk perhatian publik.
Mereka adalah aktor-aktor yang tidak selalu terlihat dalam bagan organisasi, tetapi menentukan apakah sistem benar-benar bergerak.
Karena itu, pertanyaan penting dalam manajemen kesehatan bukan hanya:
“Apa programnya?”
atau:
“Berapa targetnya?”
Pertanyaan yang lebih mendasar adalah:
Siapa saja aktor yang dapat menggerakkan program ini, siapa yang mungkin menghambatnya, dan hubungan apa yang perlu dibangun agar mereka bekerja bersama?
Di sinilah pentingnya pimpinan berpikir sistem. Bukan hanya memahami struktur, tetapi membaca jaringan. Bukan hanya mengendalikan bawahan, tetapi mengelola aktor. Bukan hanya menerbitkan instruksi, tetapi memilih cara menggerakkan setiap aktor sesuai posisi, kepentingan, dan zona pengaruhnya. Sebab sistem kesehatan tidak dibangun hanya oleh mereka yang duduk di ruang keputusan. Sering kali, ia digerakkan oleh mereka yang bekerja di antara ruang-ruang tersebut.
Sumber inspirasi:
- Ansell, C., & Gash, A. (2008). Collaborative governance in theory and practice. Journal of Public Administration Research and Theory, 18(4), 543–571.
- Burt, R. S. (1992). Structural Holes: The Social Structure of Competition. Harvard University Press.
- Freeman, L. C. (1977). A set of measures of centrality based on betweenness. Sociometry, 40(1), 35–41.
- Greenhalgh, T., & Papoutsi, C. (2018). Studying complexity in health services research. BMC Medicine, 16, 95.
- Provan, K. G., & Kenis, P. (2008). Modes of network governance. Journal of Public Administration Research and Theory, 18(2), 229–252.
- Tushman, M. L., & Scanlan, T. J. (1981). Boundary spanning individuals. Academy of Management Journal, 24(2), 289–305.
- Wagner, E. H. et al. (2001). Improving chronic illness care. Milbank Quarterly, 79(4), 511–544.
- World Health Organization. (2016). Framework on Integrated, People-Centred Health Services.