Big Ideas #03 ยท firmansyarifuddin.id
Ketika seseorang jatuh sakit, kita tahu harus ke mana. Puskesmas. Klinik. Rumah sakit. Sistem sudah menyediakan tempatnya, prosedurnya, dan petugasnya.
Tapi ada pertanyaan yang lebih mendasar yang jarang kita ajukan: sebelum seseorang jatuh sakit, siapa yang memproduksi kesehatannya?
Ini bukan pertanyaan tentang siapa yang memberikan layanan. Ini pertanyaan tentang siapa yang menciptakan kondisi sehingga seseorang bisa sehat, tetap sehat, dan memiliki kapasitas untuk pulih ketika sakit. Dua pertanyaan yang terlihat mirip itu membawa ke jawaban yang sangat berbeda, dan implikasinya bagi cara kita membangun sistem kesehatan sangat besar.
Kesalahan Berpikir yang Sudah Terlalu Lama
Selama ini kita membangun sistem kesehatan dengan asumsi yang tidak pernah benar-benar diuji: bahwa kesehatan diproduksi oleh sektor kesehatan.
Dokter yang memeriksa. Perawat yang merawat. Puskesmas yang melayani. Rumah sakit yang mengobati. Anggaran kesehatan yang dialokasikan. Program kesehatan yang dijalankan. Semua ini adalah komponen dari sistem yang kita sebut sistem kesehatan, dan kita mengasumsikan bahwa dari situlah kesehatan berasal.
Cara berpikir ini bukan muncul dari tradisi kesehatan masyarakat. Ia dipinjam dari ilmu ekonomi dan manajemen yang memang dirancang untuk mengoptimalkan produksi di pabrik, bukan untuk memahami kesehatan manusia yang kompleks dan multidimensi.
Logikanya sederhana dan terasa masuk akal: tambah input, tingkatkan proses, hasilkan output. Bangun lebih banyak Puskesmas. Rekrut lebih banyak dokter. Naikkan anggaran. Beli lebih banyak alat. Dalam logika produksi ekonomi, jika outputnya belum baik, solusinya hampir selalu: tambah input.
Masalahnya, pabrik menghasilkan produk yang seragam dari input yang terukur dan terkontrol. Kesehatan manusia tidak bekerja seperti itu.
Input yang lebih banyak tidak otomatis menghasilkan kesehatan yang lebih baik. Ia sering hanya menghasilkan lebih banyak layanan, yang tidak selalu sama dengan lebih banyak kesehatan. Dan selama kita mengukur keberhasilan dari jumlah layanan yang diberikan, bukan dari perubahan derajat kesehatan populasi, kita sedang mengoptimalkan sistem untuk tujuan yang salah.
Tapi bukti empiris menunjukkan sesuatu yang berbeda dari seluruh kerangka berpikir ini.
Riset tentang determinan kesehatan secara konsisten menemukan bahwa faktor medis, termasuk kualitas layanan kesehatan dan akses terhadapnya, hanya berkontribusi sekitar 10 hingga 20 persen terhadap derajat kesehatan seseorang. Sisanya ditentukan oleh faktor-faktor yang tidak ada hubungannya dengan klinik: kondisi perumahan, kualitas udara dan air, tingkat pendidikan, stabilitas ekonomi, keamanan lingkungan, kekuatan jaringan sosial, dan seberapa besar kendali seseorang atas hidupnya sendiri.
Artinya, sebagian besar kesehatan diproduksi di luar sistem kesehatan. Di dapur, di sekolah, di tempat kerja, di lingkungan tempat tinggal, di kebijakan yang menentukan harga pangan dan kualitas udara, dan dalam hubungan sosial yang memberi seseorang rasa memiliki dan tujuan hidup.
Sistem kesehatan adalah tempat kita pergi ketika produksi kesehatan itu gagal. Ia adalah mekanisme perbaikan, bukan mekanisme produksi utama.
Produsen Kesehatan yang Tidak Pernah Disebut
Jika kesehatan tidak terutama diproduksi oleh sektor kesehatan, lalu siapa produsen sesungguhnya?
Ibu yang menyiapkan makanan bergizi untuk keluarganya setiap hari adalah produsen kesehatan. Guru yang menciptakan lingkungan belajar yang aman dan mendukung perkembangan anak adalah produsen kesehatan. Perencana kota yang membangun trotoar, ruang terbuka hijau, dan akses transportasi publik yang baik adalah produsen kesehatan. Pengusaha yang menciptakan kondisi kerja yang tidak merusak kesehatan fisik dan mental pekerjanya adalah produsen kesehatan. Komunitas yang memiliki ikatan sosial kuat, di mana orang saling mendukung dan tidak ada yang dibiarkan sendirian dalam kesulitan, adalah produsen kesehatan.
Dan sebaliknya: pengembang properti yang membangun permukiman padat tanpa ruang hijau adalah produsen penyakit. Industri makanan yang mengoptimalkan produknya untuk ketergantungan konsumen, bukan untuk nutrisi, adalah produsen penyakit. Sistem kerja yang memaksa orang bekerja melampaui batas fisik dan psikologisnya adalah produsen penyakit. Kebijakan yang membiarkan polusi udara meningkat demi pertumbuhan ekonomi adalah produsen penyakit.
Kesehatan dan penyakit diproduksi setiap hari, oleh banyak aktor, melalui keputusan-keputusan yang sebagian besar tidak pernah kita kategorikan sebagai keputusan kesehatan.
Mengapa Sistem Kesehatan Tidak Bisa Sendirian
Dari sini, logikanya menjadi sangat jelas.
Jika kesehatan diproduksi oleh banyak sektor, banyak aktor, dan banyak keputusan yang tersebar di seluruh dimensi kehidupan masyarakat, maka sistem kesehatan yang hanya bekerja di dalam batas sektornya sendiri akan selalu berada dalam posisi yang lemah.
Ia bisa mengobati akibat, tapi tidak bisa mengubah penyebab. Ia bisa merespons penyakit, tapi tidak bisa menciptakan kondisi yang membuat penyakit itu tidak perlu terjadi. Ia bisa memperbaiki kerusakan, tapi tidak bisa membangun fondasi yang membuat kerusakan itu lebih kecil kemungkinannya.
Ini bukan kegagalan sistem kesehatan. Ini adalah batas alami dari sebuah sistem yang didefinisikan terlalu sempit untuk masalah yang sesungguhnya jauh lebih luas.
Selama kita mendefinisikan “sistem kesehatan” sebagai kumpulan fasilitas, tenaga, dan program di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan, kita akan terus meminta sistem itu menghasilkan sesuatu yang tidak ada dalam kapasitasnya untuk dihasilkan sendirian.
Implikasi yang Tidak Nyaman
Mengakui bahwa kesehatan diproduksi oleh banyak aktor di luar sektor kesehatan membawa implikasi yang tidak nyaman bagi semua pihak.
Bagi sektor kesehatan, ini berarti melepaskan klaim eksklusif atas urusan kesehatan dan mengakui bahwa perannya, sebesar apapun, hanya satu bagian dari gambar yang lebih besar. Bagi sektor lain, ini berarti menerima tanggung jawab atas dampak kesehatan dari keputusan mereka, bahkan ketika keputusan itu tidak dibuat atas nama kesehatan. Bagi pemerintah, ini berarti mengelola kebijakan lintas sektor dengan kesadaran bahwa setiap keputusan tentang tata ruang, transportasi, pendidikan, pangan, dan ketenagakerjaan adalah juga keputusan kesehatan.
Dan bagi masyarakat, ini berarti memahami bahwa kesehatan bukan hanya urusan pribadi yang diselesaikan dengan gaya hidup yang benar dan kunjungan rutin ke dokter. Ia adalah produk dari kondisi kolektif yang diciptakan bersama, dan yang hanya bisa diperbaiki bersama.
Sistem yang Jujur
Sistem kesehatan yang jujur adalah sistem yang mengakui batas kemampuannya sendiri.
Bukan sistem yang berpura-pura bisa menyelesaikan masalah yang akarnya ada di luar jangkauannya. Bukan sistem yang mengklaim keberhasilan dari angka kunjungan ketika kondisi yang memproduksi penyakit tidak berubah. Bukan sistem yang menerima seluruh beban tanggung jawab atas kesehatan populasi sambil tidak memiliki otoritas untuk mengubah sebagian besar faktor yang menentukan kesehatan itu.
Sistem yang jujur adalah sistem yang menempatkan dirinya sebagai bagian dari ekosistem yang lebih besar, bekerja bersama sektor lain, mengakui kontribusi banyak pihak, dan mengukur keberhasilannya bukan dari berapa banyak yang dilayani ketika sakit, tapi dari seberapa jauh kondisi yang memproduksi kesehatan berhasil diperkuat untuk semua orang.
Pertanyaan “siapa yang memproduksi kesehatan?” bukan pertanyaan akademis. Ia adalah pertanyaan yang jawabannya menentukan bagaimana kita mengorganisasi tanggung jawab, mengalokasikan sumber daya, dan mengukur keberhasilan bersama.
Dan selama kita menjawabnya hanya dengan menyebut dokter dan Puskesmas, kita akan terus membangun sistem yang bekerja keras di tempat yang salah