Essay#01 · firmansyarifuddin.id
Tulisan ini bukan tentang apakah program Makan Bergizi Gratis (MBG) berhasil atau tidak. Terlalu dini untuk menjawab itu, dan bukan di sini tempatnya. Tulisan ini menggunakan program itu sebagai kacamata, untuk melihat sesuatu yang lebih besar tentang cara kita memahami siapa yang memproduksi kesehatan. Setidaknya ada pertanyaan yang lebih besar.
Bagaimana jika intervensi kesehatan paling besar di Indonesia jsutru tidak dikelola oleh Kemenkes? bagaimana jika sebagian besar urusan kesehatan masyarakat di produksi jauh sebelum seseorang bertemu dokter.?
Bukan Ide Baru
Sebelum membahas Indonesia, ada baiknya kita mundur jauh, ke Roma, sekitar 2.000 tahun yang lalu.
Kekaisaran Romawi menjalankan sebuah program yang mereka sebut Cura Annonae, yang berarti “penanganan gandum.” Pemerintah Romawi mendistribusikan gandum secara gratis atau dengan harga subsidi kepada rakyatnya, terutama di kota Roma. Program ini bukan kecil-kecilan. Ia melibatkan birokrasi besar, logistik lintas wilayah, dan tekanan yang signifikan pada keuangan negara.
Para sejarawan mencatat bahwa Cura Annonae dipertahankan selama berabad-abad bukan hanya karena alasan politik, meski itu juga ada. Ia dipertahankan karena pejabat Romawi memahami sesuatu yang sangat mendasar bahwa stabilitas pangan meurpakan fondasi dari produktivitas dan kesejahteraan masyarakat.
Beberapa abad kemudian, peradaban Islam mengembangkan gagasan yang sama dengan kedalaman yang lebih sistematis.
Khalifah Umar ibn Khattab mendirikan Bayt al-Mal, sebuah institusi kesejahteraan publik yang memastikan setiap warga, Muslim maupun non-Muslim, mendapat jaminan pangan dan kebutuhan dasar. Sejarawan mencatat bahwa pada masa pemerintahannya, kemiskinan dan kelaparan berhasil ditekan secara signifikan bukan melalui program kesehatan, melainkan melalui redistribusi sumber daya yang adil dan sistematis.
Kesultanan Usmani kemudian melembagakan tradisi ini dalam bentuk yang lebih terstruktur melalui sistem imaret, dapur umum publik yang tersebar di seluruh wilayah kekaisaran sejak abad ke-14 hingga awal abad ke-20. Imaret bukan sekadar tempat membagikan makanan kepada yang lapar. Ia adalah institusi sosial yang melayani musafir, pelajar, orang miskin, dan semua yang membutuhkan, tanpa memandang latar belakang. Di Jerusalem, Haseki Sultan Imaret yang dibangun oleh Hürrem Sultan pada 1552 membagikan sekitar 1.000 loaf roti setiap hari dan menyajikan dua kali makan bagi ratusan orang. Institusi ini bertahan selama lebih dari 470 tahun dan hingga hari ini masih beroperasi, menjadikannya salah satu dapur amal tertua yang masih berfungsi di dunia.
Yang menarik bukan sekadar fakta bahwa makanan dibagikan secara gratis. Yang menarik adalah cara peradaban-peradaban ini memahami hubungan antara pangan, kesejahteraan, dan kesehatan jauh sebelum ilmu kesehatan modern memiliki istilah untuk menjelaskannya. Mereka tidak menyebut imaret sebagai intervensi kesehatan. Tapi itulah yang sesungguhnya ia lakukan.
Roma, dunia islam, hingga berbagai negara maju mungki berbeda dalam budaya, agama, dan zamannya. Namun mereka tampaknya berbagi satu intuisi yang sama: kesehatan populasi tidak selalu dimulai dari rumah sakit, melainkan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.
Yang menarik adalah cara kita membaca program-program ini hari ini. Sejarawan ekonomi sering menghitungnya sebagai beban anggaran. Sejarawan politik membacanya sebagai alat kekuasaan. Tapi tidak banyak yang membacanya sebagai apa yang sesungguhnya ia lakukan: sebuah intervensi kesehatan populasi dalam skala besar, yang dikemas bukan sebagai program kesehatan.
Dunia Sudah Membuktikannya
Roma bukan satu-satunya yang sampai pada kesimpulan ini. Dunia modern telah mengulangi eksperimen yang sama, dengan hasil yang semakin jelas.
Hari ini, lebih dari 466 juta anak di seluruh dunia menerima makan siang di sekolah setiap harinya. Brasil memberi makan 40 juta anak melalui program nasional yang sudah berjalan puluhan tahun. India memberi makan lebih dari 90 juta anak setiap hari, sepenuhnya dari anggaran domestik. Finlandia dan Swedia sudah menjalankan program makan sekolah gratis dan universal sejak dekade-dekade lalu. Jepang bahkan mengembangkan konsep yang mereka sebut Shokuiku, pendidikan gizi yang terintegrasi langsung dengan program makan sekolah, menjadikan waktu makan siang sebagai ruang belajar tentang kesehatan seumur hidup.
Koalisi Program Makan Sekolah Global yang dibentuk pada 2021 kini beranggotakan 109 negara. Bukan karena ini program populis yang mudah dijual secara politik, tapi karena bukti empirisnya sudah tidak bisa diabaikan.
Setiap satu dolar yang diinvestasikan dalam program makan sekolah menghasilkan antara tujuh hingga tiga puluh lima dolar dalam bentuk manfaat jangka panjang: peningkatan kehadiran di sekolah, perbaikan konsentrasi belajar, pengurangan angka putus sekolah, dan yang paling relevan untuk diskusi ini, perbaikan status gizi yang berdampak pada kesehatan hingga usia dewasa.
Tidak ada program kesehatan konvensional yang bisa mengklaim rasio manfaat-biaya seperti itu.
Program yang Tidak Disebut Program Kesehatan
Kembali ke Indonesia. Program MBG diluncurkan pada awal 2025, menyasar siswa sekolah dan ibu hamil di seluruh Indonesia. Ia dikelola bukan oleh Kementerian Kesehatan. Anggarannya tidak masuk dalam pos anggaran kesehatan. Dan dalam hampir semua diskusi publik, ia disebut sebagai program sosial, program pendidikan, atau program ketahanan pangan.
Bukan program kesehatan.
Tapi coba kita pikirkan apa yang sesungguhnya dilakukan program ini. Ia memastikan anak-anak usia sekolah mendapat asupan gizi yang cukup dan teratur setiap hari. Ia menjangkau ibu hamil yang berisiko melahirkan bayi dengan berat badan rendah. Ia berpotensi mengurangi stunting yang sudah bertahun-tahun menjadi beban kesehatan nasional yang paling sulit diselesaikan. Ia membangun kebiasaan makan yang lebih sehat sejak usia dini.
Semua itu adalah intervensi kesehatan. Bukan karena ada dokter yang terlibat, tapi karena ia mengubah kondisi yang memproduksi kesehatan secara fundamental.
Ironi yang Perlu Kita Perhatikan
Sistem kesehatan Indonesia sudah lama berjuang dengan masalah gizi dan stunting. Program-program gizi sudah ada, dikelola oleh Puskesmas, dijalankan melalui Posyandu, dilaporkan setiap bulan, dan diukur dengan berbagai indikator. Anggaran dialokasikan. Tenaga dikerahkan.
Hasilnya tidak mengecewakan, tapi juga tidak menggembirakan. Stunting menurun, tapi lambat. Masalah gizi pada anak usia sekolah tetap ada.
Lalu datang sebuah program yang tidak disebut program kesehatan, tidak dikelola oleh sektor kesehatan, dan tidak menggunakan pendekatan klinis sama sekali. Ia hanya memastikan anak-anak makan dengan layak setiap hari di sekolah.
Jika program ini terbukti efektif dalam memperbaiki status gizi anak dalam skala besar, apa yang seharusnya kita pelajari dari itu?
Bukan bahwa program kesehatan yang selama ini berjalan tidak berguna. Tapi bahwa ada jenis intervensi yang bekerja di level yang lebih hulu, yang dampaknya pada kesehatan bisa lebih besar justru karena ia tidak mencoba menjadi program kesehatan.
Cara Pandang yang Perlu Kita Pertanyakan
Di balik ironi ini ada masalah yang lebih mendasar: cara kita mendefinisikan apa yang dihitung sebagai “produksi kesehatan.”
Selama ini kita meminjam cara pandang ekonomi-manajemen yang melihat kesehatan sebagai output dari input yang spesifik: tenaga kesehatan, fasilitas, obat-obatan, dan program yang dikelola sektor kesehatan. Semua diukur, semua dilaporkan, semua masuk dalam neraca kinerja sistem kesehatan.
MBG tidak ada dalam neraca itu. Dampaknya tidak akan muncul dalam laporan kinerja Puskesmas. Tapi kalori yang masuk ke tubuh anak-anak setiap hari, dan kebiasaan makan sehat yang mulai terbentuk, adalah produksi kesehatan yang sangat nyata.
Sistem kita tidak punya cara untuk menghitung ini. Dan apa yang tidak dihitung, tidak diakui. Dan apa yang tidak diakui, tidak diperkuat.
Yang Bisa Kita Pelajari
MBG belum terbukti berhasil atau gagal. Pertanyaan itu masih perlu waktu dan evaluasi yang serius untuk dijawab.
Tapi pengalaman 109 negara yang sudah menjalankan program serupa memberikan beberapa pelajaran yang tidak perlu kita temukan sendiri dari nol. Brasil membuktikan bahwa program makan sekolah universal bisa menjangkau puluhan juta anak sekaligus membangun rantai pasok pangan lokal. Jepang membuktikan bahwa waktu makan di sekolah bisa menjadi ruang pendidikan kesehatan yang jauh lebih efektif dari penyuluhan konvensional. Finlandia membuktikan bahwa investasi gizi sejak dini menghasilkan generasi yang lebih sehat dan lebih produktif.
Dan Roma, dua ribu tahun lalu, sudah membuktikan bahwa keputusan untuk memastikan rakyat tidak lapar adalah salah satu keputusan kesehatan populasi yang paling berdampak dalam sejarah manusia, meski tidak pernah disebut demikian.
Pertanyaan yang perlu kita jawab bukan hanya apakah MBG berhasil secara operasional. Pertanyaan yang lebih penting adalah: bagaimana kita membangun sistem yang mampu mengakui, mengukur, dan memperkuat kontribusi kesehatan dari program-program yang tidak pernah menyebut dirinya program kesehatan?
Karena jika kita tidak bisa menjawab itu, kita akan terus berinvestasi besar di hilir sambil membiarkan hulu yang sesungguhnya memproduksi kesehatan bekerja tanpa diakui, tanpa diukur, dan tanpa diperkuat secara sistematis.
Mungkin selama ini kita mengajukan pertanyaan yang kurang tepat. Kita terlalu sibuk bertanya bagaimana memperbaiki sistem kesehatan, padahal pertanyaan yang lebih mendasar adalah: siapa sebenarnya yang memproduksi kesehatan?
Selama kita hanya mengakui kesehatan yang diproduksi oleh sektor kesehatan, kita akan terus berinvestasi besar di hilir sambil membiarkan hulu bekerja tanpa diakui, tanpa diukur, dan tanpa diperkuat. Mungkin sudah saatnya kita mulai melihat sistem kesehatan bukan sebagai satu-satunya produsen kesehatan, melainkan sebagai salah satu bagian dari ekosistem yang memproduksi kesehatan masyarakat.