Selama bertahun-tahun, kita berbicara tentang determinan sosial kesehatan. Perumahan, pendidikan, pekerjaan, lingkungan, semua faktor di luar klinik yang menentukan apakah seseorang sehat atau sakit. Literatur tentang ini sudah sangat tebal. Buktinya tidak terbantahkan. Konsensusnya sudah lama tercapai.
Tapi ada satu pertanyaan yang anehnya jarang diajukan: mengapa determinan sosial itu ada di situ, dalam bentuknya yang sekarang, mendistribusikan beban dan keuntungan kepada kelompok-kelompok yang spesifik secara konsisten?
Dawes menjawabnya dengan satu argumen yang terasa seperti tamparan ringan di wajah: determinan sosial bukan fenomena alam. Ia adalah produk keputusan politik.
Penyebab dari Segala Penyebab
Dawes memperkenalkan konsep yang ia sebut determinan politik kesehatan, bukan sebagai pengganti determinan sosial, melainkan sebagai lapisan yang lebih dalam. Determinan sosial adalah kondisi. Determinan politik adalah mekanisme yang menciptakan dan mempertahankan kondisi itu.
Dalam bahasanya sendiri: determinan politik adalah determinants of the determinants, penyebab dari penyebab.
Area Domisili (Kode pos) yang menentukan kualitas sekolah bukan kebetulan geografis. Ia adalah hasil dari kebijakan zonasi perumahan, alokasi pajak pendidikan, dan sejarah segregasi spasial yang dikukuhkan melalui regulasi. Akses transportasi ke fasilitas kesehatan bukan soal jarak. Ia adalah hasil dari keputusan tentang di mana infrastruktur dibangun, siapa yang dilayani, dan siapa yang diabaikan.
Di balik setiap determinan sosial, ada rantai keputusan politik yang panjang. Beberapa keputusan itu dibuat dengan sengaja. Sebagian lainnya terjadi karena ketidakbertindakan, dan Dawes dengan tegas mengatakan bahwa pembiaran juga adalah keputusan politik.
Alegori Kebun yang Tidak Bisa Saya Lupakan
Dawes membuka bukunya dengan sebuah alegori yang sederhana tapi mematikan logikanya.
Bayangkan seorang petani yang menanam benih di berbagai jenis tanah. Sebagian di tanah subur dengan akses air yang baik, pupuk yang cukup, dan perlindungan dari hama. Sebagian lagi di tanah berbatu, kering, tanpa perlindungan. Petani itu kemudian heran mengapa pohon-pohon di bagian berbeda kebunnya tumbuh dengan sangat tidak merata.
Tanah adalah perumahan. Pupuk adalah pendidikan. Air adalah peluang ekonomi. Pestisida adalah layanan kesehatan.
Dan petaninya adalah pemerintah.
Yang membuat alegori ini tidak nyaman adalah bagian terakhirnya: kondisi tanah yang berbeda itu bukan terjadi begitu saja. Petani, secara aktif atau melalui pembiaran, yang menciptakan dan mempertahankan perbedaan itu. Beberapa bagian kebun mendapat perhatian dan investasi. Bagian lain dibiarkan dengan kondisi apa adanya, dari generasi ke generasi.
Ketika saya membaca ini, saya tidak bisa tidak memikirkan distribusi Puskesmas, tenaga kesehatan, dan infrastruktur kesehatan di Indonesia. Pola distribusinya bukan fenomena alam. Ia adalah akumulasi dari keputusan anggaran, prioritas politik, dan pilihan tentang siapa yang dianggap penting dalam perencanaan pembangunan.
Tiga Roda yang Menggerakkan Segalanya
Model Dawes bekerja melalui tiga komponen yang saling mengunci: voting, pemerintah, dan kebijakan.
Voting menentukan siapa yang duduk di kursi kekuasaan. Pemerintah adalah mekanisme di mana kepentingan dinegosiasikan dan keputusan dibuat. Kebijakan adalah hasil akhir yang mengkodifikasikan keputusan itu ke dalam hukum, regulasi, dan prosedur yang berdampak pada kehidupan nyata.
Yang paling menarik bagi saya adalah cara Dawes menunjukkan bahwa ketiga roda ini bisa berputar ke arah ekuitas atau ke arah sebaliknya, tergantung siapa yang memiliki akses dan kekuatan untuk mempengaruhinya. Ekuitas kesehatan bukan soal menemukan kebijakan yang tepat secara teknis. Ia soal memiliki kekuatan politik yang cukup untuk mendorong kebijakan itu melewati semua hambatan yang ada.
Ini membuat saya berpikir ulang tentang banyak diskusi kesehatan masyarakat di Indonesia. Kita sering berbicara seolah masalahnya adalah kekurangan data, kekurangan kapasitas teknis, atau kekurangan pemahaman tentang pendekatan yang benar. Dawes mengingatkan bahwa semua itu mungkin ada, tapi jika tidak ada kekuatan politik yang cukup untuk menggerakkan perubahan, data dan kapasitas teknis akan tetap tinggal di laporan.
Mengapa Kebijakan yang Baik Bisa Dibatalkan
Salah satu bagian paling krusial dari buku ini adalah analisis Dawes tentang periode setelah Affordable Care Act disahkan. Sebuah kebijakan yang berhasil diloloskan setelah perjuangan panjang tidak secara otomatis aman. Ia bisa dilemahkan, dikurangi anggarannya, digerogoti melalui regulasi turunan, atau dibatalkan ketika iklim politik berubah.
Dawes menyebut ini sebagai kondisi yang membutuhkan advokasi defensif yang tidak pernah berhenti. Kebijakan bukan titik akhir. Ia adalah posisi yang harus terus dijaga.
Ini pelajaran yang relevan jauh melampaui konteks Amerika. Setiap reformasi sistem kesehatan yang berhasil diloloskan membawa risiko kemunduran ketika momentum politik berubah. Program yang berhasil bisa dihentikan oleh pemimpin baru dengan prioritas berbeda. Pendanaan yang dijanjikan bisa dialihkan. Regulasi yang melindungi kelompok rentan bisa direvisi menjadi sebaliknya.
Di Indonesia, kita punya cukup banyak contoh tentang ini. Program yang berganti nama setiap pergantian kepemimpinan. Kebijakan yang diimplementasikan setengah hati karena tidak ada momentum politik yang cukup untuk mendorong perubahan nyata. Reformasi yang berhenti di dokumen perencanaan karena tidak ada aktor politik yang cukup berkepentingan untuk memastikan implementasinya.
Dawes menyebutnya sebagai konsekuensi dari tidak memahami bahwa perubahan kesehatan adalah pertarungan politik, bukan hanya proses teknis.
Yang Berubah Setelah Membaca Ini
Dawes tidak mengubah pemahaman saya tentang apa masalahnya. Saya sudah tahu bahwa ketimpangan kesehatan ada dan berdampak nyata pada kelompok yang paling rentan.
Yang berubah adalah pemahaman saya tentang mengapa masalah itu persisten.
Bukan karena datanya belum cukup. Bukan karena belum ada yang memikirkan solusinya. Tapi karena struktur politik yang ada, siapa yang memiliki suara, siapa yang memiliki akses ke pengambil keputusan, dan siapa yang mendapat keuntungan dari status quo yang tidak berubah, belum cukup terganggu untuk menghasilkan perubahan yang nyata.
Ini membuat pertanyaan tentang sistem kesehatan menjadi pertanyaan yang lebih besar dari yang biasanya kita akui. Bukan hanya pertanyaan tentang bagaimana merancang program yang tepat. Tapi pertanyaan tentang siapa yang punya kekuatan untuk memastikan program yang tepat itu benar-benar dijalankan, dan siapa yang punya kepentingan untuk memastikan itu tidak terjadi.
Tulisan ini dibaca dan dipikirkan dari:
- Dawes, D.E. (2020). The Political Determinants of Health. Johns Hopkins University Press.