Future #05. Firmansyarifuddin.id
Ada angka yang perlu dibaca berdampingan.
Kapitasi JKN untuk layanan primer naik dari 14 triliun menjadi 19 triliun rupiah, begitu yang dilaporkan dalam Sintesis Pleno 3 Leimana Conference 2026 (Prof. Dr. dr. Deni Kurniadi Sunjaya, DESS). Itu kenaikan yang signifikan, hampir 36 persen. Di atas kertas, ini adalah bukti komitmen yang meningkat terhadap layanan primer.
Tapi di saat yang sama, porsi terbesar pengeluaran JKN masih terserap di fasilitas rujukan tingkat lanjut – rumah sakit. Bukan di Puskesmas. Bukan di klinik. Bukan di layanan yang seharusnya mencegah orang sakit sebelum mereka perlu dirujuk. Dua angka itu hidup berdampingan tanpa ketegangan yang cukup diakui. Dan dari ketegangan itulah pertanyaan yang paling fundamental muncul – pertanyaan yang sudah ada sejak JKN diluncurkan pada 2014 dan belum pernah benar-benar dijawab:
Siapa yang sebenarnya membayar pencegahan? Dan mengapa sistem kita terus memilih untuk membayar penyakit?
Insentif Berbicara Lebih Keras dari Kebijakan
Ada prinsip sederhana dalam ekonomi kesehatan yang sering dilupakan dalam diskusi kebijakan: sistem kesehatan tidak bergerak mengikuti niat baik. Ia bergerak mengikuti insentif.
Literatur internasional sudah menunjukkan ini dengan sangat konsisten. Sebuah tinjauan kebijakan yang diterbitkan dalam jurnal Social Science & Medicine (2026) menyimpulkan bahwa semakin tinggi variabilitas pembayaran dalam suatu sistem, semakin lemah insentif penyedia layanan untuk memberikan perawatan preventif jangka panjang. Fee-for-service mendorong tindakan, bukan pencegahan. Kapitasi, secara teori, seharusnya mendorong pencegahan karena penyedia mendapat pembayaran tetap terlepas dari seberapa banyak layanan yang diberikan, artinya menjaga pasien tetap sehat adalah cara paling efisien untuk mempertahankan margin.
Tapi teori dan praktik tidak selalu berjalan beriringan. Sándor dan kolega dari University of Debrecen (2016), dalam studi yang dipublikasikan di Frontiers in Public Health, menemukan bahwa sistem berbasis kapitasi justru menghambat penyediaan layanan preventif di layanan primer bukan karena prinsipnya salah, tapi karena struktur dan insentif pendukungnya tidak dibangun dengan cukup kuat. Kapitasi yang berdiri sendiri, tanpa mekanisme akuntabilitas berbasis luaran, tidak secara otomatis menghasilkan perilaku preventif yang diharapkan.
Penerapan insentif dalam sistem JKN Indonesia, jika kita baca dengan jujur, tidak pernah benar-benar memihak pencegahan. Kapitasi – pembayaran per kepala per bulan yang diterima Puskesmas dari BPJS – dirancang sebagai insentif untuk menjaga orang tetap sehat. Secara teori, Puskesmas yang berhasil mencegah penyakit akan menerima pembayaran yang sama tapi mengeluarkan biaya lebih sedikit sehingga lebih efisien. Itulah logika kapitasi. Tapi dalam praktiknya, logika itu tidak bekerja. Puskesmas yang berhasil mencegah penyakit tidak mendapat penghargaan finansial yang bermakna. Puskesmas yang gagal mencegah penyakit yang warganya akhirnya dirawat di rumah sakit dengan biaya jauh lebih besar , tidak menanggung konsekuensi finansial apapun. Sistem tidak memberi sinyal yang jelas bahwa pencegahan yang berhasil menghasilkan sesuatu yang lebih baik bagi Puskesmas itu sendiri.
Kapitasi berbasis kinerja yang sudah ada saat ini, seperti yang diakui dalam Pleno 3 Leimana Conference 2026, masih bersifat disinsentif – lebih banyak menghukum daripada memberi penghargaan. Dimana indikator kinerjanya pun lebih banyak tentang kontak dan rujukan daripada tentang perubahan status kesehatan populasi yang sesungguhnya. Selama insentifnya tidak berubah, perilakunya tidak akan berubah. Bukan karena tenaga kesehatan tidak peduli pada pencegahan. Tapi karena sistem tidak pernah serius meminta mereka untuk memprioritaskannya.
Rumah Sakit Memenangkan Perang yang Tidak Pernah Dideklarasikan
Dominasi rumah sakit dalam penyerapan dana JKN bukan konspirasi. Ia adalah hasil logis dari cara sistem dirancang. Rumah sakit menerima bayaran per tindakan dan per perawatan, ini sistem yang sangat transparan dalam menghargai aktivitas kuratif. Semakin banyak pasien yang dirawat, semakin besar pendapatan. Semakin canggih tindakan yang dilakukan, semakin tinggi klaim yang bisa diajukan.
Puskesmas menerima kapitasi-pembayaran yang tidak berubah besar kecilnya berdasarkan seberapa banyak pasien yang berhasil dicegah. Tidak ada klaim untuk imunisasi yang berhasil mencegah campak. Tidak ada tagihan untuk konseling gizi yang berhasil mencegah stunting. Tidak ada penghargaan finansial untuk kunjungan rumah yang mendeteksi hipertensi sebelum ia menjadi stroke.
Pencegahan tidak punya kode billing. Dan dalam sistem yang bergerak mengikuti kode billing, pencegahan selalu kalah.
Data dari penelitian yang saya lakukan bersama kolega di 25 Puskesmas Kabupaten Sleman tahun 2025 memperkuat ironi ini dengan cara yang sangat konkret. Menggunakan Data Envelopment Analysis (DEA), kami menemukan bahwa 56 persen Puskesmas di Sleman belum efisien secara teknis dalam memanfaatkan dana kapitasi yang mereka terima. Total dana kapitasi yang dikelola mencapai Rp 40,69 miliar. Tapi yang paling mengejutkan bukan angka inefisiensinya – melainkan penyebabnya.
Kelompok Puskesmas yang efisien ternyata rata-rata memiliki SDM lebih sedikit (33 vs 36 orang) dan kelengkapan sarana lebih rendah (69,75% vs 72,29%) dibanding kelompok yang tidak efisien. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal dana, tenaga, maupun infrastruktur antara dua kelompok itu. Artinya, inefisiensi bukan karena kekurangan sumber daya. Ia bersifat manajerial. Dan ketika kami menelusuri di mana celah terbesar itu berada, jawabannya konsisten: bukan pada jumlah kunjungan, tapi pada capaian pengendalian penyakit kronis. Puskesmas Kalasan, misalnya, perlu meningkatkan capaian peserta DM terkendali hampir tujuh kali lipat – dari 96 menjadi 717 orang – tanpa harus menambah satu pun input yang sudah dimiliki. Uangnya ada. Tenaganya ada. Yang tidak ada adalah sistem yang mengarahkan sumber daya itu ke tempat yang paling berdampak.
Leimana Conference 2026 menyebut perlunya reorientasi prospektif – menaikkan alokasi belanja JKN ke FKTP untuk preventif dan promotif. Itu arah yang benar. Tapi reorientasi anggaran tanpa reorientasi insentif hanya akan menghasilkan lebih banyak uang yang mengalir ke sistem yang masih bergerak dengan logika yang sama.
Paradoks Dana Desa
Salah satu temuan paling menarik dari Pleno 3 Leimana adalah tentang Dana Desa sebagai peluang pembiayaan layanan primer yang belum dioptimalkan. Dana Desa potensial mendukung ILP – tapi kuncinya ada pada peran aktif kader dalam proses Musrenbang bersama kepala desa. Artinya, apakah dana desa bisa digunakan untuk kesehatan bergantung pada apakah kader punya suara yang cukup kuat dalam forum perencanaan desa.
Ini paradoks yang khas Indonesia: sumber pembiayaan yang potensial ada, regulasi yang memungkinkannya ada, tapi jembatan antara keduanya bergantung pada kapasitas politik kader yang selama ini tidak pernah dibangun secara serius.
Kader yang tidak dihargai, tidak dilatih untuk advokasi, dan tidak dianggap sebagai aktor kebijakan tidak akan efektif di Musrenbang. Dan tanpa kehadiran yang efektif di Musrenbang, Dana Desa akan terus mengalir ke infrastruktur fisik yang lebih mudah dipertanggungjawabkan seperti jalan, gedung, drainase bukan ke program kesehatan yang manfaatnya tidak terlihat sampai bertahun-tahun kemudian.
Pencegahan memiliki masalah waktu yang fundamental: ia investasi jangka panjang dalam sistem yang beroperasi dengan siklus anggaran tahunan dan siklus politik lima tahunan. Kepala desa yang membiayai program pencegahan hari ini tidak akan mendapat kredit politiknya sampai jauh setelah masa jabatannya berakhir.
Arsitektur Pembiayaan yang Lebih Jujur
Membayangkan masa depan pembiayaan layanan primer Indonesia yang benar-benar memihak pencegahan membutuhkan kejujuran tentang apa yang perlu berubah secara struktural – bukan hanya dalam jumlah anggaran, tapi dalam logika pembayaran itu sendiri.
Pertama, kapitasi harus benar-benar berbasis luaran kesehatan populasi, bukan sekadar kontak dan rujukan. Puskesmas yang berhasil menurunkan angka hipertensi tidak terkontrol di wilayahnya, yang berhasil meningkatkan cakupan imunisasi di atas ambang kawanan, yang berhasil mendeteksi dini kasus TB – harus merasakan perbedaan finansial yang nyata dibanding yang tidak berhasil. Bukan sebagai hukuman, tapi sebagai sinyal yang jelas bahwa sistem menghargai hasil, bukan sekadar aktivitas.
Pengalaman internasional menunjukkan betapa sulitnya jalan ini. Sebuah studi kasus empat negara yang mencakup Indonesia, Chile, China, dan Afrika Selatan diterbitkan dalam The International Journal for Equity in Health (2025) menemukan bahwa kombinasi kapitasi dan pembayaran berbasis kinerja belum cukup untuk mengubah perilaku penyedia layanan secara signifikan dalam pengendalian penyakit kronis. Tantangannya bukan pada desain insentif semata, tapi pada kualitas indikator kinerja, ketepatan target, dan kepastian pembayaran. Dengan kata lain: insentif yang dirancang buruk bisa lebih berbahaya dari tidak ada insentif sama sekali.
Kedua, blended financing antara JKN-UKP dan BOK/APBD-UKM harus betul-betul terintegrasi, bukan sekadar berjalan paralel. Pleno 3 Leimana menyebut ini sebagai pilar transformasi. Tapi integrasi yang sesungguhnya bukan hanya tentang sinkronisasi administrasi, ia tentang memastikan bahwa keputusan tentang apa yang perlu dibiayai dibuat berdasarkan kebutuhan kesehatan populasi, bukan berdasarkan dari mana sumber dananya berasal.
Ketiga, otonomi BLUD di tingkat Puskesmas bukan kemewahan – ia adalah prasyarat fleksibilitas. Puskesmas non-BLUD yang terhambat regulasi kas daerah yang kaku tidak bisa merespons kebutuhan lapangan dengan cepat. Dana yang harusnya bisa digunakan untuk kunjungan rumah mendesak terkunci dalam birokrasi pencairan yang membutuhkan waktu berminggu-minggu.
Keempat, Hal ini yang paling jarang disebut , yakni terkait sistem perlu membangun mekanisme untuk menghargai pencegahan yang tidak terlihat. Setiap kasus stroke yang tidak terjadi karena hipertensi berhasil dikelola di Puskesmas adalah penghematan biaya yang nyata bagi sistem. Tapi penghematan itu tidak pernah dikreditkan ke Puskesmas yang berhasil mencegahnya. Membuat yang tidak terlihat itu terlihat dan dihargai secara finansial adalah salah satu inovasi pembiayaan yang paling penting yang belum pernah benar-benar dicoba secara serius di Indonesia.
Tahun 2045: Sistem yang Membayar Kesehatan, Bukan Penyakit
Indonesia Sehat 2045 adalah visi yang sering disebut. Tapi visi itu tidak akan terwujud hanya dengan memperbanyak fasilitas atau memperluas cakupan BPJS. Situasi ini akan terwujud atau tidak, tergantung pada satu pertanyaan mendasar yang harus dijawab sebelum 2030: apakah kita bersedia merancang sistem yang secara finansial menghargai pencegahan sama seriusnya dengan cara sistem saat ini menghargai pengobatan? Selama jawabannya tidak, kita akan terus membangun sistem yang sangat efisien dalam satu hal: membayar penyakit yang seharusnya tidak pernah terjadi.
Mencegah penyakit tidak mahal. Membiarkan penyakit terjadi karena tidak ada yang mencegahnya, itulah yang mahal !
Sumber Inspirasi Tulisan:
- Firman & Rifai, M. (2026). Analisis Efisiensi Teknis Pemanfaatan Dana Kapitasi pada 25 Puskesmas di Kabupaten Sleman Tahun 2025. Program Studi Kesehatan Masyarakat, Universitas Ahmad Dahlan. Laporan penelitian disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman.
- Sándor, J., et al. (2016). Capitation-Based Financing Hampers the Provision of Preventive Services in Primary Health Care. Frontiers in Public Health, 4, 200. doi:10.3389/fpubh.2016.00200.
- Lagarde, M., et al. (2025). Purchasing Primary Care Services for Quality Chronic Care: Capitation With Performance Payments in Four Countries. The International Journal for Equity in Health. PMC12215593.
- Kemenkes RI & PHC Consortium. (2026). Sintesis Hasil Sesi Pleno Leimana Conference 2026. Jakarta, 28-29 Juli 2026.
- Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press.
- Stiglitz, J. (2000). Economics of the Public Sector. W.W. Norton & Company.
- Daniels, N. (2008). Just Health: Meeting Health Needs Fairly. Cambridge University Press.
- Savedoff, W.D. & Gottret, P. (Eds.). (2008). Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience. World Bank.
- Preker, A.S. & Langenbrunner, J. (Eds.). (2005). Spending Wisely: Buying Health Services for the Poor. World Bank.