Futures #02 · firmansyarifuddin.id
Tulisan sebelumnya berakhir dengan sebuah pertanyaan yang sengaja dibiarkan terbuka: jika wilayah administratif bukan lagi dasar yang cukup untuk mengorganisasi tanggung jawab kesehatan populasi, lalu apa?
Ini bukan pertanyaan retoris. Ini adalah salah satu pertanyaan desain sistem kesehatan yang paling mendesak untuk dijawab khususnya di kota-kota besar Indonesia yang populasinya semakin mobile, heterogen, dan tidak bisa dipegang oleh satu titik geografis.
Satu kemungkinan yang layak dipikirkan serius adalah ini: mengorganisasi layanan primer berbasis jaringan, bukan wilayah.
Apa yang Dimaksud dengan Jaringan
Dalam logika territorial yang berlaku sekarang, setiap Puskesmas adalah pulau. Ia bertanggung jawab atas wilayahnya sendiri, melayani populasinya sendiri, melaporkan kinerjanya sendiri. Koordinasi antar Puskesmas terjadi tapi terutama dalam konteks rujukan, bukan dalam konteks berbagi tanggung jawab atas populasi yang sama.
Logika jaringan bekerja secara berbeda.
Dalam sistem berbasis jaringan, sekelompok fasilitas layanan primer, baik Puskesmas, klinik, maupun fasilitas kesehatan lain yang diakui, dihubungkan dalam satu sistem tanggung jawab bersama yang mengikuti pola mobilitas penduduk. Seseorang yang tinggal di wilayah Puskesmas A tapi bekerja di wilayah Puskesmas B bisa mengakses layanan preventif di mana pun ia berada dalam jaringan itu, dengan riwayat kesehatannya yang mengikutinya, bukan tertinggal di satu titik.
Tanggung jawab tidak lagi eksklusif milik satu Puskesmas. Ia dibagi dalam jaringan, dengan setiap fasilitas berkontribusi pada kesehatan populasi yang bergerak di dalamnya.
Mengapa Jaringan, Bukan yang Lain
Ada dua alternatif lain yang sering dibicarakan: sistem berbasis orang, di mana tanggung jawab mengikuti individu ke mana pun ia pergi, dan sistem berbasis risiko, di mana sumber daya dialokasikan berdasarkan profil risiko populasi.
Keduanya memiliki kelebihan konseptual yang nyata. Tapi keduanya juga menghadapi tantangan implementasi yang berat dalam konteks Indonesia.
Sistem berbasis orang membutuhkan identifikasi individu yang sangat akurat dan portabilitas data yang sempurna — kondisi yang secara teknis sedang dibangun melalui SATUSEHAT, tapi secara kelembagaan masih jauh dari matang. Lebih dari itu, ia mengasumsikan bahwa seseorang bisa memilih satu fasilitas sebagai “rumah kesehatannya” dan mempertahankan hubungan itu meski ia berpindah-pindah. Dalam konteks mobilitas urban Indonesia, pilihan itu tidak selalu tersedia atau bermakna.
Sistem berbasis risiko sangat kuat sebagai alat alokasi sumber daya, tapi kurang menjawab pertanyaan tentang di mana dan bagaimana seseorang mengakses layanan secara fisik. Profil risiko yang akurat tidak otomatis menyelesaikan masalah temporal mismatch dan spatial mismatch yang dihadapi Puskesmas hari ini.
Sistem berbasis jaringan menjawab pertanyaan yang lebih praktis dan lebih mendesak: bagaimana memastikan seseorang yang bergerak tetap terhubung dengan layanan preventif yang berkelanjutan, tanpa harus memulai dari awal setiap kali ia melintas batas wilayah?
Tiga Prinsip Jaringan yang Berbeda dari Sistem Sekarang
Sistem layanan primer berbasis jaringan bukan sekadar menghubungkan Puskesmas yang sudah ada. Ia membutuhkan perubahan cara berpikir tentang tiga hal mendasar.
Pertama, dari eksklusivitas ke kontribusi bersama. Dalam sistem sekarang, Puskesmas merasa bertanggung jawab penuh atas wilayahnya dan tidak terlalu berkepentingan dengan apa yang terjadi di luar batas itu. Dalam sistem jaringan, setiap fasilitas berkontribusi pada kesehatan populasi yang lebih besar, dengan peran yang mungkin berbeda-beda. Satu Puskesmas mungkin menjadi titik skrining utama untuk pekerja yang melintas di kawasan industrinya. Puskesmas lain mungkin menjadi titik monitoring berkelanjutan bagi penduduk yang tinggal di sekitarnya. Keduanya berkontribusi pada orang yang sama, dalam kapasitas yang berbeda.
Kedua, dari data statis ke data yang mengikuti orang. Ini adalah tempat di mana SATUSEHAT memiliki potensi yang belum sepenuhnya dimanfaatkan. Jika rekam medis elektronik benar-benar portabel dan dapat diakses oleh fasilitas mana pun dalam jaringan, riwayat kesehatan seseorang tidak lagi terkunci di satu Puskesmas. Ia mengikutinya, memungkinkan kontinuitas layanan tanpa harus memulai dari nol setiap kali seseorang mengakses fasilitas yang berbeda.
Ketiga, dari akuntabilitas tunggal ke akuntabilitas bersama. Ini mungkin yang paling sulit secara kelembagaan. Sistem sekarang mengukur kinerja Puskesmas secara individual. Sistem jaringan membutuhkan metrik yang mengukur kesehatan populasi yang bergerak di seluruh jaringan, bukan hanya di titik-titik tertentu. Siapa yang bertanggung jawab ketika seseorang jatuh sakit dengan kondisi yang sebenarnya bisa dicegah, padahal ia sudah “masuk” ke beberapa fasilitas dalam jaringan di waktu yang berbeda? Pertanyaan ini tidak mudah, tapi ia lebih jujur dari sistem akuntabilitas sekarang yang sering kali tidak menangkap kegagalan sama sekali.
Apa yang Sudah Ada dan Apa yang Belum
Indonesia sebenarnya sudah memiliki beberapa prasyarat untuk bergerak ke arah sistem jaringan.
SATUSEHAT sebagai platform integrasi data kesehatan adalah fondasi teknis yang, jika dikembangkan dengan benar, bisa memungkinkan portabilitas rekam medis lintas fasilitas. Sistem JKN dengan nomor kepesertaan tunggal sudah mengidentifikasi individu secara nasional, terlepas dari di mana mereka berada. Konsep Integrasi Layanan Primer sudah mengakui bahwa Puskesmas tidak bekerja sendiri — ia memiliki jaringan Pustu dan Posyandu yang memperluas jangkauannya.
Yang belum ada adalah perubahan cara berpikir tentang tanggung jawab.
Selama sistem masih mengukur kinerja Puskesmas berdasarkan wilayah kerjanya masing-masing, selama alokasi sumber daya masih mengikuti batas administratif, dan selama tidak ada mekanisme untuk mendistribusikan tanggung jawab secara bermakna dalam jaringan fasilitas, infrastruktur teknis yang ada tidak akan mengubah cara sistem bekerja secara substantif.
Teknologi bisa memungkinkan jaringan. Tapi jaringan membutuhkan komitmen kelembagaan yang melampaui teknologi.
Bukan Jawaban, Tapi Arah
Saya tidak sedang mengklaim bahwa sistem berbasis jaringan adalah solusi yang sudah terbukti dan siap diimplementasikan. Ia adalah arah berpikir yang perlu dieksplorasi dengan serius, diuji dalam konteks yang beragam, dan dikembangkan dengan mempertimbangkan kompleksitas kelembagaan Indonesia yang tidak kecil.
Yang ingin saya tegaskan adalah ini: pertanyaan tentang bagaimana mengorganisasi tanggung jawab kesehatan populasi di era mobilitas urban bukan pertanyaan yang bisa ditunda. Setiap tahun kita menunda pertanyaan itu, ada jutaan orang yang terus bergerak di antara wilayah-wilayah yang masing-masing merasa sudah cukup bertanggung jawab, sementara tidak ada satu pun yang benar-benar memegang tanggung jawab atas orang-orang yang bergerak di antara mereka.
Jaringan bukan tentang menghapus Puskesmas atau mengganti sistem yang ada. Ia tentang mengakui bahwa tanggung jawab kesehatan populasi di kota modern tidak bisa lagi dipegang oleh satu institusi di satu titik. Ia harus mengalir, seperti orang-orang yang dilayaninya.