Big Ideas #05 | firmansyarifuddin.id
Kita sering membandingkan Puskesmas melalui angka. Puskesmas mana yang cakupan skriningnya paling tinggi? Mana yang memiliki proporsi pasien hipertensi terkendali paling baik? Mana yang dianggap efisien? Perbandingan berguna. Ia menunjukkan bahwa kinerja tidak sama.
Namun, perbandingan belum tentu menghasilkan pembelajaran. Puskesmas dengan capaian tinggi segera disebut berkinerja baik. Puskesmas dengan capaian rendah segera disebut perlu dibina.
Kemudian proses berhenti pada peringkat. Kita tahu siapa yang berada di atas dan siapa yang berada di bawah. Kita belum tentu tahu bagaimana sebuah Puskesmas bekerja, bagian mana dari mesinnya yang berbeda, atau praktik apa yang mungkin dipelajari. Kita sering menginginkan Puskesmas menjadi organisasi pembelajar, tetapi memperlakukannya seperti siswa yang hanya menunggu nilai.
Peter Senge menyebut organisasi semacam ini sebagai learning organization: organisasi yang terus-menerus memperluas kemampuannya untuk menciptakan masa depan yang ingin dicapainya. Ia menjelaskan lima disiplin yang menopang organisasi pembelajar: personal mastery, mental models, shared vision, team learning, dan systems thinking. Dalam konteks pelayanan kesehatan, bagian yang paling relevan adalah pembelajaran tim dan cara melihat masalah sebagai bagian dari sistem, bukan sebagai kesalahan satu orang. [Senge; Al-Abri, 2007]
Dengan kerangka ini, Puskesmas belajar bukan hanya ketika seseorang mengikuti pelatihan. Puskesmas belajar ketika tim mampu mempertanyakan cara kerja lama, membandingkan asumsi dengan data, membicarakan kegagalan, dan mengubah pengalaman menjadi cara kerja baru.
Di sinilah saya ingin mengusulkan gagasan Puskesmas belajar bersama. Hasil evaluasi tidak hanya digunakan untuk membuat peringkat. Ia digunakan untuk mempertemukan Puskesmas yang menghadapi masalah serupa, Puskesmas yang memiliki praktik menjanjikan, dan pihak yang dapat membantu menguji perbaikan. Puskesmas dengan capaian tinggi bukan pemenang mutlak. Ia mungkin hanya memiliki satu percobaan yang sejauh ini berjalan lebih baik.
Praktik baik bukan barang jadi yang tinggal disalin. Ia lebih mirip benih. Benih harus ditanam di tanah yang berbeda, dengan musim, tenaga, dan sumber daya yang berbeda pula. Pendekatan quality improvement collaborative memberi dasar bagi gagasan ini. Beberapa tim dari fasilitas berbeda bekerja pada masalah yang sama, menggunakan indikator yang disepakati, bertemu berkala, berbagi pengalaman, dan menguji perubahan kecil.
Gagasan ini juga berdekatan dengan konsep communities of practice yang dikembangkan Wenger. Komunitas praktik adalah kelompok orang yang memiliki perhatian atau persoalan bersama, kemudian belajar memperbaiki pekerjaannya melalui interaksi yang berlangsung secara rutin. Dalam layanan kesehatan, Puskesmas tidak hanya bertukar dokumen, tetapi bertukar cara membaca masalah, cara menguji perubahan, dan cara menghadapi hambatan. Artinya, forum belajar bersama bukan seminar yang selesai ketika materi terakhir ditampilkan. Ia lebih mirip laboratorium bersama: setiap Puskesmas membawa masalah, menguji pendekatan, mengamati hasil, lalu kembali membawa pelajaran untuk dibahas bersama.
Tinjauan sistematis menunjukkan bahwa kolaborasi semacam ini dapat memperbaiki proses pelayanan dan beberapa luaran pasien. Namun, keberhasilannya dipengaruhi kejelasan tujuan, dukungan kepemimpinan, fasilitasi, penggunaan data, dan kemampuan menerjemahkan pembelajaran menjadi tindakan. Hempel dkk., 2018.
Strategi audit and feedback juga memberi pelajaran. Data kinerja dibandingkan dengan standar atau kinerja sebelumnya, lalu dikembalikan kepada tenaga kesehatan agar mereka meninjau praktiknya. Umpan balik lebih mungkin berguna jika diberikan berkala, diterima oleh pihak yang memiliki kewenangan untuk berubah, dan disertai rencana tindakan. Cochrane, Ivers dkk..
Jadi, dashboard bukan organisasi pembelajar. Dashboard hanya kaca spion. Ia membantu melihat posisi, tetapi tidak menggantikan kemudi. Bayangkan tiga Puskesmas menghadapi masalah yang sama: banyak pasien dengan hasil skrining hipertensi abnormal tidak menyelesaikan tindak lanjut. Puskesmas pertama bermasalah pada pencatatan. Puskesmas kedua memiliki daftar yang baik, tetapi kekurangan waktu untuk menghubungi pasien. Puskesmas ketiga telah mencoba membagi tugas antara petugas klaster usia dewasa, kader, dan pengelola program.
Capaian Puskesmas ketiga belum tentu sempurna. Namun, ia memiliki pengalaman yang dapat dipelajari. Dalam forum belajar bersama, ketiganya tidak hadir sebagai juara dan pecundang. Mereka hadir sebagai laboratorium yang sedang menguji cara kerja masing-masing. Puskesmas pertama membawa masalah pencatatan. Puskesmas kedua membawa masalah tenaga. Puskesmas ketiga membawa pengalaman pembagian tugas, termasuk bagian yang belum berhasil.
Forum semacam ini perlu menjawab empat pertanyaan.
Pertama, masalah apa yang sedang dipelajari?
Jangan memulai dari tema luas seperti “meningkatkan mutu Puskesmas”. Pilih masalah yang dapat diamati: memperpendek waktu antara skrining dan tindak lanjut, meningkatkan kunjungan pasien hipertensi, atau memperbaiki pengendalian diabetes.
Kedua, praktik apa yang sedang dibandingkan?
Jangan hanya membandingkan angka. Bandingkan alur kerja, pembagian peran, sumber daya, dan kondisi penduduk.
Ketiga, perubahan kecil apa yang akan diuji?
Puskesmas tidak harus mengubah seluruh sistem sekaligus. Ia dapat memulai dengan daftar tindak lanjut mingguan, satu petugas penghubung, atau jadwal pemantauan yang lebih jelas.
Keempat, apa yang dipelajari dari kegagalan?
Jika perubahan tidak menghasilkan perbaikan, pengalaman itu tetap berharga. Puskesmas lain dapat mengetahui kapan sebuah pendekatan tidak bekerja. Pembelajaran yang jujur membutuhkan ruang untuk membicarakan kegagalan tanpa segera menjadikannya kesalahan individu.
Dinas Kesehatan memiliki peran penting. Dinas tidak cukup hanya mengumpulkan laporan dan menyampaikan target. Dinas perlu menyediakan definisi indikator yang konsisten, memfasilitasi pertemuan, membantu membaca data, dan memastikan pembelajaran kembali menjadi keputusan program.
Teknologi dapat membantu. Namun, teknologi tidak dapat menggantikan percakapan. Dashboard dapat menunjukkan bahwa dua Puskesmas memiliki capaian berbeda. Ia tidak otomatis menjelaskan mengapa. Untuk itu kita membutuhkan penelusuran alur kerja, pertukaran pengalaman, dan keberanian membuka praktik yang sebenarnya.
Kita juga harus berhenti menganggap Puskesmas dengan capaian tinggi sebagai model yang harus disalin mentah-mentah. Yang dipindahkan bukan bentuk luarnya, melainkan prinsip dan mekanismenya. Selebihnya harus disesuaikan dengan konteks setempat. Keberhasilan Puskesmas belajar bersama tidak cukup diukur dari jumlah pertemuan atau banyaknya materi yang dibagikan.
Pertanyaannya: apakah mereka mampu mengidentifikasi masalah dengan lebih tajam, menguji perubahan, memperbaiki proses, dan membagikan hasilnya secara jujur? Sistem kesehatan yang matang bukan sistem yang memaksa setiap Puskesmas menemukan jawaban sendirian. Ia adalah sistem yang mengubah variasi kinerja menjadi kesempatan belajar.
Bagaimana jika setiap hasil evaluasi tidak hanya menghasilkan peringkat, tetapi juga membuka laboratorium perbaikan bersama?
Dalam teori kesinambungan pelayanan, pengalaman pasien biasanya dibaca melalui tiga unsur: kesinambungan informasi, kesinambungan manajemen, dan kesinambungan relasi. Kesinambungan informasi berarti informasi penting tentang pasien tersedia ketika dibutuhkan. Kesinambungan manajemen berarti rencana pelayanan tetap terkoordinasi meskipun pasien berpindah petugas atau fasilitas. Kesinambungan relasi berarti pasien merasa ada pihak yang mengenal perjalanan kesehatannya dan tidak memperlakukannya sebagai kasus baru pada setiap kunjungan. Karena itu, Puskesmas tidak cukup hanya memiliki banyak program. Program-program tersebut harus mampu bermain sebagai satu tim. Inilah makna total football dalam pelayanan kesehatan: posisi boleh berubah, tetapi orientasi terhadap perjalanan pasien tetap sama.
Dalam kerangka Senge, organisasi pembelajar tidak ditandai oleh banyaknya pelatihan, melainkan oleh kemampuannya mengubah pengalaman menjadi pengetahuan dan pengetahuan menjadi tindakan. Karena itu, ukuran keberhasilan Puskesmas belajar bersama bukan jumlah pertemuan, jumlah materi, atau banyaknya foto kegiatan. Ukurannya adalah apakah cara kerja berubah, apakah keputusan menjadi lebih baik, dan apakah perubahan tersebut bertahan setelah forum selesai.