Big Ideas #03 | Firmansyarifuddin.id
Bayangkan sebuah rapat evaluasi Puskesmas. Angka ditampilkan. Capaian dibandingkan dengan target. Ada indikator hijau, ada yang merah. Kemudian muncul kesimpulan: pelayanan hipertensi perlu ditingkatkan.
Semua orang mengangguk. Tetapi setelah rapat selesai, pertanyaan yang paling penting justru belum terjawab: Senin pagi, apa yang harus dikerjakan secara berbeda?
Menambah skrining? Menghubungi pasien yang tidak kembali? Memperbaiki jadwal pelayanan? Memastikan obat tersedia? Atau mencari tahu mengapa sebagian warga tidak melanjutkan pemeriksaan? Di sinilah masalah evaluasi sering dimulai. Kita cukup pandai menunjukkan bahwa ada masalah. Kita jauh lebih jarang mampu menunjukkan apa yang harus dilakukan setelah masalah ditemukan.
Satu indikator merah dapat menyembunyikan beberapa persoalan yang berbeda. Warna hanya memberi tanda. Pengelola masih harus mencari jalan. Rapor memberi tahu nilai. Ia tidak selalu memberi tahu arah. Puskesmas tidak kekurangan rapor. Yang sering hilang adalah peta navigasi setelah rapor dibaca. Kegelisahan ini semakin terasa ketika saya menekuni pengukuran efisiensi Puskesmas. Hasil analisis dapat menunjukkan posisi suatu fasilitas terhadap pembandingnya, bahkan memperkirakan ruang peningkatan pelayanan. Namun, skor efisiensi tidak otomatis berubah menjadi keputusan.
Jika evaluasi menyatakan bahwa jumlah pasien hipertensi atau diabetes terkendali perlu ditingkatkan, pengelola masih membutuhkan jawaban: di bagian mana perjalanan pelayanan terputus, siapa yang paling terdampak, dan tindakan apa yang masuk akal? Jika evaluasi hanya berakhir pada kalimat “capaian perlu ditingkatkan”, kita sebenarnya baru selesai menghitung. Kita belum selesai mengevaluasi.
Michael Quinn Patton menyebut pendekatan ini sebagai utilization-focused evaluation, atau evaluasi yang berorientasi pada pemanfaatan. Menurut Patton, evaluasi tidak boleh dirancang hanya untuk menghasilkan temuan yang benar, tetapi juga untuk memastikan siapa yang akan menggunakan temuan tersebut dan keputusan apa yang akan dibuat setelahnya. Evaluasi tidak berakhir pada laporan. Ia berlanjut sampai temuan dipakai oleh pengguna yang memiliki tanggung jawab untuk bertindak. Patton, 2013.
Gagasan ini mengubah cara kita melihat rapat evaluasi. Pertanyaan awalnya bukan hanya “berapa capaian kita?”, melainkan “siapa yang akan menggunakan informasi ini, untuk keputusan apa, dan dalam waktu kapan?” Dengan sudut pandang tersebut, peta perbaikan Puskesmas bukan tambahan administratif. Ia merupakan upaya menerjemahkan evaluasi menjadi keputusan. Rapor menunjukkan posisi. Peta membantu menentukan arah. Dashboard memberi sinyal. Pengelola tetap harus memegang kemudi.
Di titik itulah saya ingin mengembangkan gagasan peta perbaikan Puskesmas. Peta ini menghubungkan hasil evaluasi dengan pilihan tindakan. Setiap kesenjangan ditelusuri ke tahap pelayanan yang bermasalah, kelompok penduduk yang mengalaminya, dugaan penyebab, dan langkah perbaikan yang dapat diuji. Bayangkan dua Puskesmas dengan proporsi pasien hipertensi terkendali yang sama rendahnya.
Di Puskesmas pertama, banyak warga dengan hasil skrining abnormal belum menyelesaikan pemeriksaan lanjutan. Di Puskesmas kedua, pasien sudah mendapatkan pengobatan, tetapi kunjungan berikutnya sering terputus. Angka akhirnya tampak serupa. Pekerjaan yang harus dilakukan berbeda.
Puskesmas pertama perlu memperbaiki hubungan antara skrining dan tindak lanjut. Puskesmas kedua perlu memeriksa keberlanjutan pengobatan: jadwal layanan, ketersediaan obat, pengalaman pasien, dan hambatan untuk kembali. Instruksi “tingkatkan capaian” terlalu luas untuk membimbing kedua situasi tersebut. Ia terdengar seperti arahan, tetapi sering hanya memindahkan kebingungan dari ruang rapat ke meja kerja Puskesmas. Peta perbaikan perlu menjawab empat pertanyaan.
Pertama, di tahap mana pelayanan terputus?
Perjalanan perlu dilihat dari penduduk sasaran, pemeriksaan, tindak lanjut, pengobatan, pemantauan, hingga pengendalian. Jumlah orang yang diperiksa belum menjelaskan berapa yang menyelesaikan tindak lanjut. Jumlah pasien terdaftar belum menjelaskan siapa yang terus memperoleh pelayanan. Jumlah kunjungan belum menjelaskan apakah kondisi pasien membaik.
Kedua, siapa yang paling sering tertinggal? Kehilangan tindak lanjut memiliki makna berbeda apabila dialami pekerja dengan jam kerja kaku, lansia yang membutuhkan pendamping, penduduk berpenghasilan rendah, atau warga yang sering berpindah tempat tinggal. Capaian rata-rata hanya titik masuk. Pertanyaan berikutnya adalah: kelompok mana yang tertinggal, dan mengapa?
Ketiga, apa yang mungkin menyebabkan keterputusan tersebut?
Angka membantu menemukan lokasi masalah. Angka tidak selalu menjelaskan penyebabnya. Kehadiran rendah belum cukup untuk menyimpulkan bahwa kesadaran masyarakat rendah. Bisa saja jadwal layanan sulit dijangkau, informasi tindak lanjut tidak diterima, obat tidak tersedia, atau biaya transportasi menjadi hambatan.
Keempat, tindakan apa yang layak dicoba terlebih dahulu?
Prioritas tidak boleh ditentukan hanya berdasarkan indikator yang paling merah. Besarnya masalah harus dibaca bersama dampaknya, kemampuan Puskesmas untuk bertindak, dan sumber daya yang tersedia.
Kita bisa belajar dari Kaiser Permanente Northern California. Dalam penelitian yang diterbitkan di JAMA, pengendalian tekanan darah meningkat dari 43,6 persen pada 2001 menjadi 80,4 persen pada 2009. Program tersebut mencakup registri pasien hipertensi, informasi kinerja, pedoman berbasis bukti, kunjungan pengukuran oleh asisten medis, dan obat kombinasi. [Jaffe dkk., 2013](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1730511).
Pelajaran utamanya bukan sekadar angkanya. Pengukuran ditempatkan di dalam mesin pelayanan. Data dipakai untuk memperbaiki cara pasien dicatat, diperiksa, diobati, dan dipantau.
Pengalaman HEARTS di kawasan Amerika menunjukkan hal serupa. Penggerak perbaikan hipertensi diterjemahkan menjadi ukuran proses dan kartu penilaian yang saling terhubung. [Brettler dkk., 2022](https://doi.org/10.1016/j.lana.2022.100223). Tentu, pengalaman tersebut tidak dapat disalin begitu saja ke Puskesmas. Sistem pembiayaan, tenaga, dan kondisi penduduk berbeda.
Namun prinsipnya dapat diambil: Hasil penilaian harus dihubungkan dengan bagian mesin organisasi yang dapat diperiksa dan diperbaiki.
Peta perbaikan tidak harus rumit. Satu lembar sudah cukup untuk menghubungkan masalah, kelompok terdampak, bukti, tindakan, penanggung jawab, dan hasil peninjauan. Data agregat tetap memiliki batas. Selisih antara pemeriksaan dan tindak lanjut belum otomatis berarti pasien hilang dari pelayanan. Periode pencatatan bisa berbeda, definisi sasaran tidak sama, atau warga melanjutkan pelayanan di tempat lain. Karena itu, peta perbaikan juga harus mencatat ketidakpastian. Dugaan penyebab harus tetap disebut sebagai dugaan.
Gagasan ini perlu diuji. Apakah peta tersebut membantu memilih prioritas? Apakah tindakan benar-benar dijalankan? Apakah keterputusan berkurang? Apakah kelompok yang sebelumnya tertinggal ikut mengalami perbaikan?
Dalam kerangka Patton, evaluasi yang baik bukan evaluasi yang menghasilkan laporan paling tebal, melainkan evaluasi yang temuan-temuannya benar-benar digunakan. Karena itu, peta perbaikan perlu dinilai bukan hanya dari kelengkapan isinya, tetapi dari apakah ia membantu Puskesmas memilih tindakan, menetapkan penanggung jawab, dan memeriksa perubahan.
Dengan kata lain, evaluasi harus bergerak dari measurement menuju use, lalu dari use menuju action.
Bagi saya, evaluasi tidak boleh dinilai hanya dari ketepatan tabel atau warna indikator. Keberhasilan evaluasi harus dilihat dari apa yang terjadi setelah hasilnya dibaca. Sebab, setelah rapor dibagikan dan rapat ditutup, pelayanan tetap harus berjalan pada Senin pagi.