Ada cara yang lebih jujur untuk berbicara tentang ketimpangan kesehatan. Bukan dengan grafik. Bukan dengan angka prevalensi. Bukan dengan perbandingan indikator antar wilayah.
Dawes memilih metafora. Dan metafora itu lebih menggigit dari data mana pun yang pernah saya baca.
Kebun yang Dibiarkan Berbeda
Bayangkan seorang petani dengan sebidang kebun yang luas. Ia menanam benih yang sama di seluruh kebunnya, tapi kondisi tanahnya sangat berbeda. Sebagian mendapat tanah subur, air yang cukup, pupuk yang teratur, dan perlindungan dari hama. Sebagian lagi ditanam di tanah berbatu, kering, tanpa pupuk, dan dibiarkan berjuang sendiri melawan cuaca dan hama.
Beberapa tahun kemudian, petani itu heran mengapa pohon-pohon di bagian berbeda kebunnya tumbuh dengan sangat tidak merata. Beberapa berbuah lebat. Banyak yang layu sebelum sempat berbuah.
Dawes memetakan simbol-simbol dalam alegori ini dengan sangat spesifik. Tanah adalah perumahan, fondasi paling dasar dari kehidupan seseorang, yang kualitasnya ditentukan oleh kebijakan zonasi dan sejarah segregasi. Pupuk adalah pendidikan, yang distribusinya mengikuti kemampuan pajak wilayah, bukan kebutuhan anak. Air adalah peluang ekonomi dan pekerjaan, yang bisa dibuka atau dihambat oleh regulasi ketenagakerjaan dan investasi infrastruktur. Pestisida adalah layanan kesehatan, yang ketersediaannya, seperti yang sudah kita tahu, sangat ditentukan oleh kode pos seseorang.
Dan petaninya adalah pemerintah.
Yang membuat alegori ini tidak nyaman bukan kondisi kebunnya yang berbeda. Yang tidak nyaman adalah fakta bahwa perbedaan itu bukan terjadi begitu saja. Petani yang sama yang menanam benih juga yang memutuskan bagian mana dari kebunnya yang mendapat perhatian, investasi, dan perlindungan. Bagian mana yang dibiarkan dengan kondisi apa adanya, dari musim ke musim, dari generasi ke generasi.
Ketimpangan kesehatan bukan produk alam. Ia adalah produk kebun yang tidak pernah ditanam dengan adil.
Jebakan Kesetaraan
Di sinilah Dawes membuat argumen yang paling sering disalahpahami dalam diskusi kebijakan.
Ketika kita berbicara tentang mengatasi ketimpangan, respons yang paling umum adalah: berikan semua orang akses yang sama. Bangun Puskesmas di mana-mana. Gratiskan layanan kesehatan untuk semua. Pastikan setiap warga negara mendapat perlakuan yang setara di mata sistem.
Ini adalah logika kesetaraan (equality), dan secara moral terdengar sangat masuk akal.
Tapi Dawes menunjukkan bahwa kesetaraan saja tidak cukup, dan dalam kondisi tertentu justru bisa melanggengkan ketimpangan yang sudah ada.
Kembali ke kebun: jika petani memutuskan untuk memberikan jumlah air dan pupuk yang sama kepada semua pohon mulai hari ini, tanpa memperbaiki kondisi tanahnya, tanpa mengatasi kerusakan yang sudah terjadi pada pohon-pohon yang layu selama bertahun-tahun, apakah hasilnya akan setara?
Tidak. Pohon yang sudah tumbuh kuat di tanah subur akan tetap tumbuh dengan baik. Pohon yang sudah melemah di tanah berbatu mungkin sedikit membaik, tapi tidak akan pernah mencapai potensi yang sama. Perlakuan yang sama diberikan kepada kondisi awal yang tidak sama tidak menghasilkan hasil yang sama.
Inilah yang Dawes sebut sebagai jebakan kesetaraan: memberikan perlakuan yang identik kepada orang-orang yang tidak memulai dari titik yang sama, lalu heran mengapa hasilnya masih timpang.
Ekuitas Bukan Tentang Memberi Lebih kepada yang Kurang Beruntung
Ada kesalahpahaman lain yang perlu diluruskan.
Ketika seseorang mendengar kata ekuitas (equity) dalam konteks kebijakan, reaksi yang sering muncul adalah kekhawatiran bahwa ini berarti mengambil sesuatu dari kelompok yang sudah beruntung untuk diberikan kepada yang kurang beruntung. Zero-sum. Ada yang menang, ada yang kalah.
Dawes dengan tegas membantah logika ini.
Ekuitas bukan tentang redistribusi yang merugikan. Ia tentang memastikan bahwa setiap orang memiliki kondisi yang memungkinkan mereka mencapai kesehatan terbaiknya, bukan kesehatan yang sama persis, tapi potensi tertinggi yang bisa mereka capai. Dan ketika populasi secara keseluruhan lebih sehat, seluruh masyarakat mendapat manfaatnya: produktivitas yang lebih tinggi, beban biaya kesehatan yang lebih rendah, demokrasi yang lebih kuat karena warganya mampu berpartisipasi.
Kesehatan bukan permainan zero-sum. Kebun yang seluruh pohonnya tumbuh dengan baik menghasilkan lebih banyak buah bagi semua orang dibanding kebun yang hanya sebagian pohonnya berbuah lebat.
Yang Tidak Terlihat dalam Angka Rata-Rata
Dawes menyoroti sesuatu yang sangat relevan untuk cara kita membaca data kesehatan.
Angka rata-rata nasional sering kali terlihat baik, atau setidaknya cukup baik untuk membenarkan klaim bahwa sistem sedang berjalan ke arah yang benar. Angka harapan hidup meningkat. Angka kematian ibu menurun. Cakupan layanan meluas.
Yang tidak terlihat dalam angka rata-rata adalah distribusinya. Siapa yang menarik rata-rata itu ke atas, dan siapa yang tertinggal jauh di bawah. Kelompok mana yang mengalami perbaikan nyata, dan kelompok mana yang kondisinya relatif tidak berubah meski angka agregat terlihat membaik.
Ini persis seperti kebun Dawes. Jika kita menghitung rata-rata pertumbuhan seluruh pohon dalam kebun, angkanya mungkin memuaskan. Tapi rata-rata itu menyembunyikan kenyataan bahwa sebagian pohon tumbuh sangat baik dan sebagian lainnya hampir tidak bertahan.
Sistem yang puas dengan angka rata-rata yang baik, tanpa bertanya tentang distribusinya, adalah sistem yang secara tidak sadar memilih untuk tidak melihat ketimpangan yang ada.
Ketimpangan Bukan Nasib
Yang paling penting dari seluruh argumen Dawes, dan ini yang ingin saya bawa keluar dari buku ini, adalah keyakinannya bahwa ketimpangan kesehatan bukan nasib yang tidak bisa diubah.
Ia bukan hasil dari perbedaan biologis antar kelompok. Ia bukan konsekuensi tak terhindarkan dari pembangunan. Ia adalah hasil dari kondisi yang secara sistematis berbeda, yang diciptakan dan dipertahankan oleh keputusan-keputusan yang bisa diambil secara berbeda.
Kebun yang tidak adil bisa ditata ulang. Tanah yang miskin bisa diperbaiki. Pohon yang sudah layu bisa mendapat perhatian yang lebih intensif. Tapi itu semua membutuhkan satu hal yang tidak bisa datang dari data atau program teknis saja: keputusan politik yang sadar dan berani untuk memilih ekuitas, bukan sekadar kesetaraan.
Dan keputusan itu, seperti semua keputusan politik, tidak datang dengan sendirinya.
Tulisan ini dibaca dan dipikirkan dari:
- Dawes, D.E. (2020). The Political Determinants of Health. Johns Hopkins University Press.