Dari Buku Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press.
Ada kalimat Starfield yang tidak bisa saya lewati begitu saja:
“Tujuan utama sistem layanan kesehatan ada dua: mengoptimalkan kesehatan populasi dan meminimalkan disparitas antar subkelompok agar kelompok yang kurang beruntung tidak dirugikan.”
Dua tujuan. Bukan satu. Dan saya bertanya-tanya: sudah berapa lama kita hanya mengejar yang pertama, sambil pura-pura yang kedua sudah terjawab dengan sendirinya?
Arsitektur yang Elegan
Starfield membangun argumennya di atas empat pilar yang ia sebut cardinal functions layanan primer: first-contact, longitudinality, comprehensiveness, dan coordination.
Saya menyebutnya arsitektur bukan sekadar daftar fungsi karena keempat pilar ini tidak bekerja sendiri-sendiri. Mereka membentuk sistem relasional: cara sebuah institusi kesehatan membangun hubungan yang hidup dan berkelanjutan dengan satu orang, melewati berbagai fase kehidupan dan jenis kebutuhan.
Yang paling menarik adalah longitudinalitas. Starfield mendefinisikannya bukan sebagai “kunjungan berulang ke fasilitas yang sama” melainkan sebagai hubungan jangka panjang antara orang dan praktisi, yang tidak bergantung pada ada atau tidaknya penyakit. Bukan disease-focused. Person-focused.
Perbedaan yang terlihat kecil, tapi implikasinya dalam.
Asumsi yang Tidak Pernah Disebutkan
Ketika Starfield merancang kerangka ini pada 1998, ia membangun di atas satu asumsi yang tidak pernah ia nyatakan secara eksplisit karena di zamannya, asumsi itu terasa terlalu jelas untuk perlu dikatakan:
Bahwa orangnya bisa ditemukan.
Bahwa pasien tinggal di tempat yang relatif tetap, bekerja di jarak yang terjangkau, dan memiliki ritme hidup yang memungkinkan hubungan jangka panjang dengan satu titik layanan terbentuk secara alami.
Tapi apa yang terjadi ketika asumsi itu tidak lagi berlaku?
Ketika seseorang tinggal di satu kelurahan, bekerja di kecamatan lain, anaknya sekolah di wilayah ketiga, dan aktivitas hariannya melintas batas administratif yang sama sekali berbeda siapa yang bertanggung jawab atas kesehatannya? Dan lebih penting: apakah ia terlihat oleh sistem yang seharusnya melayaninya?
Pilar Kesehatan Rapuh di Bawah Tekanan Urban
Periksa keempat pilar Starfield satu per satu, dan Anda akan menemukan sesuatu yang mengganggu: masing-masing mengandung asumsi tersembunyi yang diuji dan sering kali gagal di bawah tekanan kehidupan kota modern.
First-contact berasumsi bahwa layanan primer adalah pilihan pertama yang logis: dekat secara geografis, terjangkau secara waktu dan finansial. Tapi ketika jam layanan Puskesmas berakhir pukul 14.00 sementara jam kerja masyarakat urban baru selesai pukul 18.00, first-contact menjadi privilege bagi mereka yang bisa mengatur jadwal bukan hak yang setara bagi semua.
Longitudinalitas berasumsi stabilitas relasional. Tapi ketika seseorang berganti domisili, berganti pekerjaan, atau sekadar tidak memiliki waktu untuk kunjungan preventif yang tidak terasa mendesak hubungan itu tidak pernah terbentuk. Yang tersisa adalah kepesertaan administratif tanpa relasi kesehatan yang sesungguhnya.
Comprehensiveness berasumsi bahwa institusi layanan tahu apa yang dibutuhkan populasinya. Tapi bagaimana bisa tahu kebutuhan kelompok yang tidak pernah datang? Pendataan berbasis wilayah menangkap siapa yang terdaftar bukan siapa yang sesungguhnya membutuhkan layanan paling banyak.
Coordination berasumsi ada satu titik yang menyimpan dan mengintegrasikan informasi kesehatan seseorang. Tapi ketika orang yang sama berobat di berbagai fasilitas di berbagai wilayah mengikuti mobilitas hariannya, tidak ada satu pun fasilitas yang memiliki gambaran utuh. Koordinasi mustahil bukan karena tidak ada sistemnya tapi karena tidak ada satu titik koordinasi yang diakui bersama.
Coverage yang Terlihat, Ekuitas yang Tersembunyi
Dari kerangka Starfield, saya menemukan pembedaan yang paling berguna: antara kapasitas (structure), kinerja (process), dan status kesehatan (outcome).
Sebuah sistem bisa memiliki kapasitas yang baik — fasilitas tersedia, tenaga ada, program berjalan dan kinerja yang memadai dalam angka laporan, tapi tetap menghasilkan outcome yang timpang bagi kelompok tertentu.
Starfield sendiri sudah memperingatkan ini. Ia menegaskan bahwa keberhasilan layanan primer bukan soal seberapa banyak yang dilayani, tapi seberapa jauh sistem berhasil meminimalkan disparitas antar subkelompok. Volume bukan ukuran. Distribusi manfaat itulah ukuran yang sesungguhnya.
Di sinilah letak paradoks yang paling sering kita abaikan: angka cakupan yang tinggi bisa menyembunyikan ketidakadilan yang dalam, jika yang terhitung adalah kepesertaan administratif bukan manfaat yang benar-benar diterima.
Pertanyaan yang Tersisa
Starfield menulis pada 1998. Dunia yang ia bayangkan populasi yang relatif menetap, komunitas yang terikat pada wilayah, ritme kehidupan yang terprediksi adalah dunia yang semakin asing bagi sebagian besar kota-kota besar hari ini.
Ini membuat saya bertanya: apakah keempat pilar yang ia bangun masih cukup sebagai arsitektur layanan primer untuk abad ini?
Atau apakah kita membutuhkan pilar kelima yang belum ada namanya yang berbicara tentang kemampuan sistem untuk mengikuti orang, bukan menunggu orang datang? Kemampuan layanan untuk bersifat portable: melekat pada individu, bukan pada wilayah administrasi.
Di era rekam medis elektronik dan integrasi data kesehatan nasional (SATUSEHAT), ini bukan utopia. Ini adalah pertanyaan desain kebijakan yang sangat konkret dan yang jawabannya akan menentukan apakah sistem kesehatan primer kita benar-benar melayani semua orang, atau hanya mereka yang kebetulan bisa hadir.