Ada kata yang Starfield pilih dengan sangat hati-hati, dan saya rasa tidak banyak yang menyadarinya.
Ia tidak mengatakan sistem kesehatan kita kurang adil. Ia tidak mengatakan sistem kita perlu diperbaiki. Ia mengatakan sistem kesehatan yang terlalu berorientasi pada penyakit adalah inheren inekuitabel — tidak adil secara bawaan, bukan karena kesalahan pelaksanaan, tapi karena cara ia dirancang sejak awal. Itu bukan kritik. Itu diagnosis.
Dua Kata yang Sering Kita Tukar, Padahal Artinya Berbeda
Starfield memulai dengan pembedaan yang tampaknya teknis, tapi ternyata sangat politis.
Inequality adalah perbedaan. Setiap sistem akan menghasilkan perbedaan — karena manusia, geografi, dan sumber daya tidak pernah tersebar merata. Perbedaan ini bisa terjadi secara alami, dan tidak selalu ada yang bisa disalahkan.
Inequity — inekuitas adalah sesuatu yang berbeda. Starfield mendefinisikannya sebagai perbedaan yang sistematis dan bisa diperbaiki. Perbedaan yang bukan produk kebetulan, tapi produk pilihan desain. Perbedaan yang terjadi bukan karena alam, tapi karena struktur yang kita bangun dan pertahankan.
Ketika kita menyebut sistem kesehatan “tidak merata”, kita sering menggunakan kata inequality — seolah ini soal distribusi yang belum sempurna, yang bisa diselesaikan dengan menambah fasilitas atau memperluas cakupan. Tapi Starfield memilih kata inequity dan pilihan kata itu membawa konsekuensi yang sangat berbeda.
Karena jika masalahnya adalah inequity, maka menambah fasilitas tidak cukup. Yang perlu diubah adalah logika sistem itu sendiri.
Sistem yang Adil di Permukaan, Tidak Adil di Dalam
Starfield mengidentifikasi dua bentuk inekuitas yang bekerja secara diam-diam dalam sistem kesehatan modern.
Inekuitas horizontal terjadi ketika kebutuhan yang sama tidak mendapat respons yang sama. Dua orang dengan kondisi yang setara menerima layanan yang berbeda kualitasnya bukan karena medisnya yang berbeda, tapi karena satu punya lebih banyak akses, lebih banyak waktu, lebih banyak kemampuan untuk menavigasi sistem.
Inekuitas vertikal terjadi ketika kebutuhan yang lebih besar tidak mendapat sumber daya yang lebih besar. Mereka yang paling sakit, paling rentan, paling membutuhkan justru menerima layanan yang paling sedikit, atau paling sulit diakses.
Yang membuat ini berbahaya bukan karena ia terjadi terang-terangan. Justru sebaliknya ia tersembunyi di balik angka agregat yang terlihat baik. Cakupan nasional meningkat. Jumlah kunjungan bertambah. Program berjalan. Tapi di balik semua angka itu, kelompok dengan kebutuhan terbesar tetap tertinggal dan sistem tidak pernah benar-benar melihat mereka, karena ia tidak dirancang untuk melihat mereka.
Starfield menyebutnya hidden inequity inekuitas yang tersembunyi. Dan kata hidden di sini bukan hanya menggambarkan bahwa ia tidak terlihat. Ia menggambarkan bahwa sistem secara aktif menyembunyikannya dengan cara mengukur keberhasilan dari indikator yang tidak mampu menangkap ketidakadilan yang sesungguhnya terjadi.
Masalah dengan Cara Kita Menghitung
Di sinilah argumen Starfield menjadi paling mengena bagi saya.
Sistem kesehatan modern sangat pandai menghitung. Jumlah kunjungan, jumlah tindakan, jumlah peserta, jumlah skrining yang dilakukan. Semua terhitung, semua dilaporkan, semua masuk dalam dashboard yang bisa ditunjukkan kepada publik sebagai bukti keberhasilan.
Tapi Starfield menunjukkan bahwa cara menghitung itu sendiri adalah bagian dari masalah.
Ketika kita mengukur keberhasilan sistem dari volume layanan yang diberikan, kita secara tidak sadar menguntungkan kelompok yang sudah lebih mudah mengakses layanan. Mereka yang datang lebih sering, yang bisa hadir di jam layanan, yang tahu cara menavigasi antrian dan prosedur — mereka yang paling banyak terhitung. Sementara kelompok yang tidak datang, yang tidak hadir, yang tidak terhitung — hilang dari angka, seolah tidak ada.
Sistem terlihat berhasil. Tapi keberhasilannya adalah keberhasilan melayani mereka yang sudah lebih mudah dilayani.
Ini bukan soal niat buruk siapa pun. Ini adalah konsekuensi dari memilih indikator yang mengukur kegiatan, bukan distribusi manfaat.
Spesialisasi dan Paradoks Multimorbiditas
Ada satu argumen Starfield yang saya tidak menduganya akan setajam ini.
Ia mengkritik sistem yang terlalu bergantung pada spesialisasi berbasis organ satu dokter untuk jantung, satu untuk ginjal, satu untuk paru sebagai sistem yang secara struktural tidak mampu menangani realitas pasien modern.
Karena pasien modern semakin jarang datang dengan satu masalah. Mereka datang dengan multimorbiditas hipertensi sekaligus diabetes, ditambah gangguan ginjal, ditambah depresi yang tidak pernah terdiagnosis. Dan sistem spesialisasi yang memotong manusia berdasarkan organ tubuh tidak punya mekanisme untuk melihat orang ini secara utuh.
Yang terjadi adalah setiap spesialis melihat bagiannya sendiri, meresepkan untuk bagiannya sendiri, dan tidak ada yang melihat gambaran utuhnya. Bukan karena dokternya tidak kompeten tapi karena sistemnya tidak dirancang untuk melihat manusia sebagai satu kesatuan.
Layanan primer, kata Starfield, adalah satu-satunya tingkat layanan yang secara struktural dirancang untuk melihat orang bukan organ, bukan diagnosis, tapi orang. Dan inilah yang membuatnya menjadi instrumen ekuitas yang paling kuat jika ia benar-benar berfungsi sebagaimana seharusnya.
Yang Tersisa Setelah Membaca Ini
Starfield meninggal pada 2011 — tahun yang sama ketika ia menerbitkan The Hidden Inequity in Health Care. Tulisan itu terasa seperti wasiat intelektual: sebuah peringatan terakhir dari seseorang yang menghabiskan karier panjangnya membangun argumen bahwa layanan primer adalah jawaban, sekaligus menyaksikan dunia terus memilih jawaban yang lain.
Yang membuat saya tidak tenang setelah membaca enam artikelnya bukan fakta bahwa sistem kita tidak adil. Saya sudah menduga itu.
Yang membuat saya tidak tenang adalah ini: kita sudah tahu cara mengukurnya, kita sudah punya instrumennya, kita sudah punya bukti empirisnya tapi sistem terus bergerak ke arah yang berlawanan.
Brasil membuktikan bahwa pendekatan Starfield bisa diimplementasikan dalam skala besar lebih dari 100.000 rumah tangga disurvei menggunakan instrumen PCAT yang ia kembangkan, dan hasilnya mengubah kebijakan kesehatan nasional mereka.
Pertanyaannya bukan apakah ini bisa dilakukan. Pertanyaannya adalah mengapa kita memilih untuk tidak melakukannya.
Dan itu bukan lagi pertanyaan tentang kesehatan. Itu pertanyaan tentang politik.
Tulisan ini dibaca dan dipikirkan dari:
- Starfield, B. (2011). The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health, 10(15), 1–3.
- Starfield, B., Shi, L., & Macinko, J. (2005). Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly, 83(3), 457–502.
- Starfield, B., Powe, N. R., Weiner, J. R., Stuart, M., Steinwachs, D., Scholle, S. H., & Gerstenberger, A. (1994). Costs vs quality in different types of primary care settings. JAMA, 272(24), 1903–1908.
- Furler, J., Harris, E., Baum, F., Dixon, J., Lawless, A., Maceira, D., Nolen, L. B., & Starfield, B. (2011). An International Society and Journal for Equity in Health: 10 years on. International Journal for Equity in Health, 10(11), 1–4.
- Perrin, J. M. (2020). Detailing the primary care imperative—Remembering Barbara Starfield. The Milbank Quarterly, 98(2), 235–238.
- Harzheim, E., Pinto, L. F., D’Avila, O. P., & Hauser, L. (2019). Following the legacy of professors Barbara Starfield and Leiyu Shi in Brazil as health policy. International Journal for Equity in Health, 18(176), 1–5.