Ada pertanyaan yang sering saya ajukan dalam diskusi kebijakan kesehatan dan jawabannya hampir selalu membuat orang tidak nyaman:
Apakah sistem kesehatan yang menjangkau 90 persen warga bisa disebut adil, jika 10 persen yang tidak terjangkau adalah mereka yang paling membutuhkan?
Kebanyakan orang menjawab dengan data cakupan. Berapa persen yang terdaftar BPJS. Berapa Puskesmas yang sudah beroperasi. Berapa kunjungan yang tercatat dalam sistem. Angka-angka itu penting tapi mereka menjawab pertanyaan yang berbeda dari yang saya ajukan.
Tiga pemikir yang saya baca dalam beberapa bulan terakhir Amartya Sen, Norman Daniels, dan Iris Marion Young, mengajarkan saya bahwa pertanyaan tentang keadilan dalam kesehatan tidak bisa dijawab hanya dengan data ketersediaan layanan. Ada lapisan yang lebih dalam yang jarang ditanyakan, dan ketika tidak ditanyakan, ketidakadilan bisa tumbuh di dalam sistem yang tampak berhasil secara administratif.
Sen dan Nussbaum: Dari Sumber Daya ke Kebebasan Nyata
Amartya Sen memulai dengan satu pertanyaan yang tampak sederhana tapi mengubah segalanya: mengapa dua orang dengan sumber daya yang sama bisa memiliki kualitas hidup yang sangat berbeda?
Jawabannya ada dalam perbedaan antara apa yang seseorang miliki dan apa yang benar-benar bisa ia lakukan dan capai. Sen menyebut yang pertama sebagai resources, dan yang kedua sebagai capabilities– kemampuan nyata seseorang untuk menjalani kehidupan yang ia nilai. Functionings adalah pencapaian aktualnya: doings and beings yang membentuk sebuah kehidupan. Capabilities adalah kebebasan genuinnya untuk mencapai berbagai functionings itu.
Implikasinya bagi keadilan sangat besar. Keadilan, tulis Sen, seharusnya menilai substantive freedom yang dimiliki orang untuk memilih di antara kehidupan yang berhargabukan sekadar apakah sumber daya sudah didistribusikan secara merata. Kebebasan dalam kerangka Sen bukan hanya instrumen untuk mencapai tujuan lain; ia adalah bagian dari apa yang keadilan itu sendiri hargai.
Yang membuat Sen berbeda dari pemikir keadilan lainnya adalah penolakannya terhadap satu formula sempurna untuk masyarakat yang adil. Ia lebih memilih comparative reasoning-membandingkan alternatif nyata dan mengurangi ketidakadilan yang paling nyata sambil mengakui bahwa public reasoning diperlukan karena orang yang berbeda mungkin meranking capabilities secara berbeda.
Martha Nussbaum mengambil kerangka Sen dan memberikannya struktur yang lebih konkret. Nussbaum mengusulkan daftar central human capabilities, kemampuan-kemampuan mendasar yang setiap masyarakat seharusnya jamin untuk setiap orang sebagai ambang minimum kehidupan yang bermartabat. Daftar itu mencakup kehidupan, kesehatan tubuh, integritas tubuh, indera dan imajinasi, emosi, akal praktis, afiliasi, bermain, dan kontrol atas lingkungan seseorang. Bagi Nussbaum, fondasi keadilan adalah martabat manusia bukan sekadar kesejahteraan atau kepuasan preferensi. Setiap orang adalah tujuan dalam dirinya sendiri dan berhak atas kondisi minimum untuk berkembang. Kehidupan di bawah ambang central capabilities adalah ketidakadilan, bahkan jika rata-rata kesejahteraan masyarakat tinggi.
Nussbaum juga berargumen untuk standar universal yang tetap memberi ruang bagi adaptasi lokal dalam implementasi. Tujuannya bukan keseragaman budaya, tapi penghormatan yang setara terhadap martabat manusia. Institusi sosial, termasuk sistem kesehatan, seharusnya dievaluasi berdasarkan apakah mereka menjamin capabilities yang relevan bagi semua orang.
Satu kritik yang penting untuk kita catat: Sen dan Nussbaum berbeda dalam ketegangan antara pendekatan terbuka Sen yang fleksibel tapi kadang kurang pasti, dan daftar Nussbaum yang memberi kejelasan tapi mengundang perdebatan tentang kelengkapan dan universalitasnya. Pertanyaan sentralnya adalah apakah keadilan membutuhkan ambang yang tetap atau penalaran publik yang komparatif dan dalam konteks kebijakan kesehatan Indonesia, ketegangan ini sangat nyata.
Daniels: Kesehatan sebagai Prasyarat Keadilan
Norman Daniels mengambil kerangka capabilities dan menerapkannya secara spesifik ke dalam sistem kesehatan dengan cara yang mengubah seluruh cara kita memandang kesehatan sebagai kebijakan publik.
Argumen inti Daniels sederhana tapi revolusioner: kesehatan bukan sekadar kebutuhan medis. Ia adalah prasyarat bagi kemampuan seseorang untuk berpartisipasi dalam kehidupan sosial secara setara untuk bekerja, untuk belajar, untuk menjalankan peran-perannya dalam masyarakat. Karena itu, ketidakadilan dalam kesehatan adalah ketidakadilan dalam kesempatan hidup (fair equality of opportunity) yang paling mendasar.
Kontribusi Daniels yang paling penting adalah menggeser debat dari amal dan efisiensi menuju fairness and rights dan memberikan sistem kesehatan tempat yang jelas dalam moralitas politik. Ia menjelaskan mengapa layanan kesehatan lebih penting dari barang konsumsi biasa: karena ia melindungi fungsi normal manusia yang menjadi dasar partisipasi sosial. Dengan demikian, ia menghubungkan kebijakan medis dengan gagasan keadilan yang sudah diterima secara luas.
Dalam praktiknya, Daniels menawarkan kerangka untuk menetapkan prioritas dalam kondisi kelangkaan sumber daya, dalam upaya mendukung investasi publik dalam pencegahan dan layanan primer, membenarkan kebijakan sosial yang lebih luas yang melindungi kesempatan hidup orang, dan mendorong integrasi kebijakan lintas sektor.
Pesan sentral Daniels bisa diringkas dalam satu kalimat: sistem kesehatan yang adil adalah sistem yang melindungi kesempatan yang adil, mengurangi kerugian yang bisa dihindari, dan memperlakukan kesehatan sebagai kondisi dasar untuk berpartisipasi penuh dalam masyarakat. Tapi Daniels tidak luput dari kritik. Mendefinisikan “fungsi normal” dalam masyarakat yang beragam tidak mudah — dan ada ketegangan nyata dengan keadilan disabilitas, di mana fokus pada pemulihan fungsi normal bisa secara tidak sengaja meremehkan nilai kehidupan yang berbeda dari norma. Daniels sendiri mengakui bahwa teorinya bekerja paling baik ketika “fungsi normal” diinterpretasikan secara fleksibel dan inklusif.
Young: Ketidakadilan yang Diproduksi oleh Sistem yang Normal
Jika Sen dan Daniels mengajarkan saya untuk bertanya siapa yang tidak mampu memanfaatkan layanan, Iris Marion Young mengajarkan saya untuk bertanya pertanyaan yang lebih mengganggu: mengapa sistem yang bekerja normal bisa terus menghasilkan ketidakadilan?
Young mengembangkan teori structural injustice dalam Responsibility for Justice (2011). Argumennya menohok: ketidakadilan tidak selalu muncul dari diskriminasi yang disengaja atau kegagalan individu tertentu. Ketidakadilan juga lebih sering diproduksi oleh institusi dan sistem yang bekerja persis seperti yang dirancang, tapi menghasilkan dampak yang tidak proporsional bagi kelompok tertentu. Tidak ada satu orang pun yang bisa disalahkan. Tidak ada kebijakan yang secara eksplisit diskriminatif. Tapi hasilnya tetap: kelompok tertentu secara konsisten lebih tidak terlayani, lebih tidak terjangkau, lebih tidak diuntungkan oleh sistem yang sama yang bagi kelompok lain bekerja dengan baik.
Dalam konteks sistem kesehatan primer Indonesia, mekanisme ini sangat nyata. Puskesmas dirancang untuk melayani warga berdasarkan wilayah administratif . Ini logika yang masuk akal secara teknis dan sangat efisien untuk populasi yang menetap. Tapi ketika diterapkan pada kota yang semakin urban dan mobile di mana orang tinggal di satu kecamatan, bekerja di kecamatan lain, dan tidak punya waktu untuk datang ke Puskesmas di antara keduanya, sistem yang sama itu secara struktural menghasilkan populasi yang tidak terjangkau.
Bukan karena ada yang sengaja mengecualikan mereka. Tapi karena sistem tidak pernah dirancang untuk melihat cara hidup mereka.
Young menyebut fenomena ini sebagai hidden inequity, ketimpangan tersembunyi. Tersembunyi bukan karena ada yang menyembunyikannya, tapi karena indikator yang kita gunakan untuk mengukur keberhasilan sistem mencakup angka kunjungan, cakupan nominal, jumlah peserta terdaftar. Dengan kata lain, sistem tidak dirancang untuk menampilkan siapa yang tidak datang dan mengapa. Sistem yang tampak berhasil secara administratif bisa, pada saat yang sama, diam-diam memproduksi ketidakadilan bagi mereka yang tidak masuk ke dalam gambar.
Tiga Pemikir, Satu Implikasi
Membaca Sen, Daniels, dan Young berdampingan meninggalkan satu kesadaran yang tidak bisa saya abaikan: ketiganya sedang berbicara tentang hal yang sama dari arah yang berbeda.
Sen bertanya: apakah orang benar-benar memiliki kebebasan nyata untuk memanfaatkan apa yang tersedia? Daniels bertanya: apakah kemampuan untuk mendapat manfaat dari layanan kesehatan terdistribusi secara adil sebagai prasyarat kesempatan hidup yang setara? Young bertanya: apakah sistem kita menghasilkan ketidakadilan meski tidak ada yang bermaksud demikian?
Ketiga pertanyaan itu mengarah pada satu implikasi yang sama: cakupan nominal bukan ukuran yang cukup. Yang perlu diukur adalah cakupan efektif , berapa banyak orang yang tidak hanya terdaftar, tapi benar-benar mendapat manfaat nyata dari sistem yang ada. Dan di antara jarak antara cakupan nominal dan cakupan efektif itulah ketidakadilan paling sering bersembunyi.
Pembaca yang sudah membaca tulisan saya tentang Scott dan Corburn akan mengenali pola yang sama: sistem yang membaca warga berdasarkan kategori administratif, tanpa bertanya siapa yang tidak terbaca oleh kategori itu, akan terus menghasilkan kelompok yang tidak terlihat — dan dengan demikian, tidak terlayani.
Scott menyebutnya invisible population. Young menyebutnya hidden inequity. Sen dan Daniels menyebutnya capability gap. Tapi semua nama itu menunjuk ke realitas yang sama: ada orang-orang yang secara formal ada dalam sistem, tapi secara substantif tidak terjangkau olehnya.
Catatan Pembaca
Membaca ketiga pemikir ini secara berurutan mengubah cara saya melihat data kesehatan.
Angka cakupan yang tinggi tidak lagi terasa seperti kabar baik yang sederhana. Ia selalu menimbulkan pertanyaan lanjutan: cakupan bagi siapa, dengan kemampuan nyata seperti apa, dan siapa yang tidak masuk ke dalam angka itu?
Bagi praktisi dan peneliti kesehatan masyarakat di Indonesia, pertanyaan-pertanyaan itu bukan sekadar akademis. Ia adalah pertanyaan yang paling relevan untuk memastikan bahwa sistem yang kita bangun dengan segala ambisi digitalisasi, integrasi data, dan perluasan program benar-benar bergerak ke arah keadilan, bukan hanya ke arah angka yang lebih besar. Karena keadilan dalam kesehatan bukan soal berapa banyak layanan yang tersedia. Ia soal siapa yang benar-benar bisa memanfaatkannya dan siapa yang tidak.
Sumber inspirasi tulisan:
- Sen, A. (2009). The Idea of Justice. Harvard University Press.
- Nussbaum, M. (2011). Creating Capabilities: The Human Development Approach. Harvard University Press.
- Daniels, N. (2008). Just Health: Meeting Health Needs Fairly. Cambridge University Press.
- Young, I.M. (2011). Responsibility for Justice. Oxford University Press.
- Ruger, J.P. (2010). Health and Social Justice. Oxford University Press.
- Rawls, J. (1971). A Theory of Justice. Harvard University Press.
- Powers, M. & Faden, R. (2006). Social Justice: The Moral Foundations of Public Health and Health Policy. Oxford University Press.