Indonesia sudah mencapai Universal Health Coverage. Lebih dari 260 juta penduduk terdaftar dalam JKN, salah satu program jaminan kesehatan terbesar di dunia berdasarkan jumlah peserta. Cakupan skrining terus meningkat. Jumlah kunjungan ke Puskesmas bertambah setiap tahun. Dashboard kesehatan nasional menunjukkan kurva yang bergerak ke arah yang benar.
Lalu pada Februari 2025, pemerintah meluncurkan Program Cek Kesehatan Gratis (CKG). Dalam empat bulan, lebih dari 8,2 juta orang diperiksa di 9.552 Puskesmas di seluruh Indonesia. Hasilnya mengejutkan, atau seharusnya mengejutkan. Satu dari lima peserta ditemukan menderita hipertensi. Satu dari sepuluh orang di atas 40 tahun mengidap diabetes. Separuh peserta mengalami obesitas sentral yang tidak mereka sadari.
Ini bukan pasien baru yang tiba-tiba jatuh sakit. Ini adalah orang-orang yang kondisinya sudah ada, tapi tidak pernah terdeteksi. Mereka terdaftar sebagai peserta JKN, masuk dalam wilayah kerja Puskesmas, tercatat dalam pendataan keluarga. Tapi selama bertahun-tahun, mereka tidak terlihat oleh sistem yang seharusnya melindungi mereka.
Penyakit tidak menular, yang sebagian besar bisa dicegah dan dideteksi sejak dini, tetap menjadi penyebab lebih dari 70% kematian nasional. Dan angka itu tidak banyak bergerak, meski sistem terus diperkuat.
Pertanyaan yang jarang diajukan adalah ini: ke mana perginya semua angka cakupan itu, jika orang yang paling membutuhkan layanan justru tidak terlayani?
Ada yang Tidak Terlihat
Dalam setiap sistem yang bekerja berdasarkan data, ada kelompok yang secara konsisten luput dari penghitungan. Bukan karena mereka tidak ada, tapi karena cara sistem menghitung tidak dirancang untuk menemukan mereka.
Saya menyebutnya populasi yang tidak terlihat.
Mereka bukan orang yang menolak layanan kesehatan. Mereka bukan orang yang tidak peduli dengan kesehatannya. Mereka adalah orang-orang yang secara administratif ada dalam sistem, terdaftar sebagai peserta JKN, masuk dalam wilayah kerja Puskesmas, tercatat dalam pendataan keluarga, tapi dalam praktik kesehatan sehari-hari, mereka tidak pernah benar-benar terhubung dengan layanan yang seharusnya melindungi mereka.
Mereka ada di data. Tapi tidak ada di layanan.
Mengapa Mereka Tidak Terlihat
Ini bukan soal kurangnya fasilitas atau sedikitnya tenaga kesehatan, meski kedua hal itu tetap penting. Ini soal sesuatu yang lebih mendasar, yaitu ketidaksesuaian antara cara sistem bekerja dan cara kehidupan nyata berlangsung.
Sistem kesehatan primer kita dibangun di atas satu asumsi besar yang tidak pernah dinyatakan secara eksplisit: bahwa masyarakat yang dilayaninya relatif menetap, terikat pada satu wilayah, dan memiliki ritme hidup yang memungkinkan mereka hadir di Puskesmas pada jam-jam layanan yang tersedia.
Asumsi itu mungkin masuk akal dua puluh tahun lalu. Tapi kota-kota besar Indonesia hari ini bukan itu.
Seorang buruh pabrik yang berangkat sebelum pukul 06.00 dan pulang setelah pukul 18.00. Berapa peluangnya untuk hadir di Puskesmas yang tutup pukul 14.00? Seorang pekerja informal yang penghasilannya harian, di mana satu hari tidak bekerja berarti satu hari tidak makan. Berapa besar kemungkinannya meluangkan waktu untuk kunjungan preventif yang tidak terasa mendesak? Seorang pendatang yang tinggal di satu kecamatan, bekerja di kecamatan lain, dan tidak pernah benar-benar merasa “milik” wilayah mana pun. Sistem mana yang akan merasa bertanggung jawab atas kesehatannya?
Mereka semua terdaftar. Mereka semua terdata. Tapi mereka tidak hadir. Dan sistem tidak pernah bertanya mengapa.
Angka yang Menyembunyikan Ketimpangan
Di sinilah paradoks yang sesungguhnya bekerja.
Ketika sistem mengukur keberhasilan dari jumlah kunjungan, jumlah skrining, dan persentase cakupan, ia secara tidak sadar menguntungkan kelompok yang sudah lebih mudah mengakses layanan. Mereka yang datang lebih sering, yang bisa hadir di jam layanan, yang tahu cara menavigasi sistem. Merekalah yang paling banyak terhitung. Dan karena mereka yang terhitung, angka agregat terlihat baik.
Sementara kelompok yang tidak pernah datang hilang dari angka. Bukan karena mereka sehat. Tapi karena sistem tidak dirancang untuk mencari mereka.
Barbara Starfield, salah satu pemikir paling berpengaruh dalam sistem kesehatan primer, menyebut fenomena ini sebagai hidden inequity: inekuitas yang tersembunyi di balik angka keberhasilan. Sistem dapat terlihat berhasil secara administratif sambil pada saat yang sama menghasilkan ketidakadilan yang dalam bagi kelompok yang paling membutuhkan.
Ini bukan kegagalan moral. Ini adalah kegagalan desain, sistem yang mengukur kegiatan, bukan distribusi manfaat.
Dua Jenis Cakupan yang Kita Campuradukkan
Ada pembedaan yang perlu kita buat dengan lebih serius: antara nominal coverage dan effective coverage.
Nominal coverage adalah angka kepesertaan, yaitu berapa persen penduduk yang terdaftar dalam sistem. Ini yang kita rayakan ketika menyebut Indonesia sudah mencapai UHC.
Effective coverage adalah sesuatu yang berbeda: berapa persen dari mereka yang membutuhkan layanan benar-benar menerima manfaat yang bermakna dari sistem tersebut. Bukan sekadar terdaftar, tapi benar-benar terlindungi, terdeteksi sejak dini, tertangani secara berkelanjutan.
Gap antara keduanya adalah tempat di mana populasi yang tidak terlihat hidup.
Selama kita mengukur keberhasilan dari nominal coverage, kita bisa mencapai angka yang sangat tinggi sambil membiarkan jutaan orang tetap tidak terlayani. Selama sistem tidak dirancang untuk mengukur, apalagi menutup, gap itu, angka keberhasilan kita adalah angka yang tidak jujur.
Apa yang Harus Berubah
Membuat populasi yang tidak terlihat menjadi terlihat bukan soal menambah program baru. Justru sebaliknya, ini tentang mengubah cara kita mengajukan pertanyaan.
Bukan “berapa banyak yang datang?” Tapi “siapa yang tidak datang, dan mengapa?”
Bukan “seberapa banyak layanan yang kita berikan?” Tapi “kepada siapa layanan itu sampai, dan kepada siapa tidak?”
Bukan “apakah target cakupan tercapai?” Tapi “apakah mereka yang paling membutuhkan sudah benar-benar terlayani?”
Pertanyaan-pertanyaan itu terlihat sederhana. Tapi jawabannya akan mengubah cara kita merancang sistem, memilih indikator keberhasilan, dan mendistribusikan sumber daya.
Karena pada akhirnya, sistem kesehatan yang adil bukan yang memiliki angka cakupan paling tinggi. Sistem kesehatan yang adil adalah yang tidak membiarkan siapa pun tetap tidak terlihat, hanya karena cara hidupnya tidak cocok dengan cara sistem bekerja.
Tulisan ini dibaca dan dipikirkan dari:
- Kementerian Kesehatan RI. (2025, 12 Juni). Ditemukan banyak kasus hipertensi, diabetes dan masalah gigi saat cek kesehatan gratis. kemkes.go.id.
- Starfield, B. (2011). The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health, 10(15), 1–3.
- Starfield, B., Shi, L., & Macinko, J. (2005). Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly, 83(3), 457–502.
- Starfield, B. (1998). Primary care: Balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press.