Futures #01 · firmansyarifuddin.id
Ada mandat yang sudah lama kita terima begitu saja.
Puskesmas adalah penyelenggara, penanggung jawab, dan pengelola kesehatan populasi di wilayah kerjanya. Mandat ini bukan sekadar tradisi — ia dikukuhkan kembali dalam Permenkes No. 19 Tahun 2024, yang secara eksplisit menegaskan bahwa Puskesmas bertanggung jawab atas kesehatan seluruh penduduk di wilayah administratif yang menjadi tanggung jawabnya.
Pertanyaan yang jarang diajukan adalah ini: apakah mandat itu masih bisa dijalankan?
Bukan karena Puskesmas tidak kompeten. Bukan karena sumber dayanya kurang. Tapi karena “populasi berbasis wilayah” sebagai konsep mungkin sudah tidak lagi menggambarkan cara orang-orang di kota-kota besar Indonesia sesungguhnya hidup.
Apa yang Dimaksud dengan Populasi Berbasis Wilayah
Ketika kita mengatakan Puskesmas bertanggung jawab atas kesehatan populasi di wilayah kerjanya, kita sedang mengasumsikan beberapa hal secara bersamaan.
Pertama, bahwa penduduk yang tinggal di wilayah itu adalah populasi yang relatif stabil dan bisa diidentifikasi. Kedua, bahwa mereka memiliki keterikatan yang cukup kuat dengan wilayah tersebut sehingga intervensi kesehatan berbasis komunitas bisa menjangkau mereka secara efektif. Ketiga, bahwa Puskesmas sebagai institusi lokal memiliki otoritas dan kapasitas untuk mengelola kesehatan populasi itu secara komprehensif.
Ketiga asumsi ini bekerja dengan baik dalam konteks tertentu. Dalam komunitas pedesaan yang relatif menetap, dengan ikatan sosial yang kuat dan mobilitas yang terbatas, logika territorial ini masuk akal. Puskesmas benar-benar bisa mengenal populasinya, memetakan kebutuhannya, dan menggerakkan sumber daya secara tepat sasaran.
Tapi apa yang terjadi ketika konteksnya berubah secara fundamental?
Kota yang Tidak Bisa Dimiliki Siapa Pun
Kota besar Indonesia hari ini menghasilkan jenis populasi yang berbeda dari yang dibayangkan ketika konsep Puskesmas sebagai pengelola kesehatan wilayah pertama kali dirumuskan.
Ini adalah populasi yang bergerak. Seseorang bisa tinggal di Kelurahan A, bekerja di Kecamatan B, anaknya sekolah di wilayah C, dan orang tuanya tinggal di kota yang berbeda. Dalam satu hari, ia melintas batas wilayah kerja beberapa Puskesmas tanpa pernah benar-benar merasa menjadi bagian dari komunitas yang dilayani salah satu dari mereka.
Ini adalah populasi yang terfragmentasi. Berbeda dari komunitas tradisional yang memiliki ruang sosial bersama, penduduk urban modern semakin hidup dalam jaringan sosial yang tidak terikat pada tempat. Tetangga tidak selalu saling kenal. RT dan RW tidak selalu menjadi unit komunitas yang bermakna. Keterikatan pada wilayah administratif semakin abstrak.
Ini adalah populasi yang tidak selalu bisa ditemukan di tempat yang seharusnya. Pendataan keluarga mencatat alamat, bukan mobilitas. Sistem mencatat siapa yang tinggal di wilayah, bukan siapa yang sesungguhnya hadir dan bisa dijangkau.
Pertanyaannya menjadi sangat konkret: jika Puskesmas Kelurahan A bertanggung jawab atas kesehatan warganya, tapi sebagian besar warga itu menghabiskan lebih dari separuh waktunya di luar wilayah A — siapa yang sesungguhnya bertanggung jawab atas kesehatan mereka?
Mandat yang Menguat, Kapasitas yang Tidak Mengikuti
Yang membuat situasi ini semakin menarik adalah bahwa negara justru memperkuat mandat territorial Puskesmas di saat kota bergerak ke arah yang berlawanan.
Permenkes No. 19 Tahun 2024 mempertegas peran Puskesmas sebagai penyelenggara kesehatan populasi di wilayahnya. Integrasi Layanan Primer memperluas tanggung jawab Puskesmas hingga ke Posyandu dan Pustu sebagai perpanjangan tangan ke komunitas. Program Cek Kesehatan Gratis menargetkan populasi berdasarkan wilayah domisili.
Semua ini adalah langkah yang secara konseptual benar dalam logika territorial. Persoalannya adalah logika itu diaplikasikan pada populasi yang semakin tidak territorial.
Hasilnya adalah Puskesmas dengan mandat yang semakin luas, tapi dengan kemampuan menjangkau populasi yang sesungguhnya membutuhkan yang tidak bertumbuh sebanding. Mereka yang mudah dijangkau akan terjangkau dengan lebih baik. Mereka yang sudah sulit dijangkau akan tetap sulit dijangkau, meski sistemnya semakin canggih secara administratif.
Tiga Retak dalam Fondasi Konseptual
Jika kita periksa lebih dalam, ada tiga retak mendasar dalam konsep Puskesmas sebagai penanggung jawab kesehatan populasi berbasis wilayah di konteks urban modern.
Retak pertama adalah soal siapa yang dihitung sebagai populasi. Sistem menghitung penduduk berdasarkan alamat domisili. Tapi di kota besar, ada jutaan orang yang tinggal di satu wilayah secara administratif tapi tidak pernah benar-benar berinteraksi dengan layanan kesehatan di wilayah itu. Ada pula mereka yang tidak terdaftar di mana pun secara formal — pekerja pendatang, penghuni kontrak jangka pendek, penghuni kawasan informal yang tidak tercatat dengan baik. Populasi yang seharusnya menjadi tanggung jawab Puskesmas lebih besar dan lebih kompleks dari yang terdata.
Retak kedua adalah soal siapa yang bisa dijangkau. Mandat kesehatan populasi mengasumsikan bahwa Puskesmas memiliki kapasitas untuk secara aktif menjangkau seluruh penduduk di wilayahnya, bukan hanya melayani yang datang. Tapi menjangkau populasi yang bergerak, heterogen, dan tidak terikat pada komunitas wilayah membutuhkan pendekatan yang sangat berbeda dari kunjungan rumah atau Posyandu berbasis RT. Sistem yang ada hari ini tidak dirancang untuk mobilitas, dan menambah sumber daya tanpa mengubah pendekatannya tidak akan mengubah siapa yang terjangkau.
Retak ketiga adalah soal akuntabilitas. Jika Puskesmas bertanggung jawab atas kesehatan populasi di wilayahnya, bagaimana kita mengukur apakah tanggung jawab itu dijalankan? Selama indikatornya adalah jumlah kunjungan dan cakupan program, sistem bisa terlihat berhasil tanpa pernah benar-benar menyentuh kelompok yang paling membutuhkan. Akuntabilitas berbasis aktivitas tidak sama dengan akuntabilitas berbasis outcome populasi.
Redefinisi, Bukan Penghapusan
Saya tidak sedang berargumen bahwa konsep Puskesmas sebagai penanggung jawab kesehatan populasi harus ditinggalkan.
Justru sebaliknya. Prinsipnya adalah salah satu yang paling kuat dalam sistem kesehatan: ada satu institusi yang merasa bertanggung jawab atas kesehatan sekelompok orang, bukan hanya melayani siapa yang datang. Prinsip ini adalah fondasi dari sistem kesehatan yang adil.
Yang perlu dipertanyakan adalah definisi “wilayah” dan “populasi” yang menopang prinsip itu.
Jika wilayah kerja Puskesmas tidak lagi bisa dibatasi oleh garis administratif yang semakin tidak relevan dengan cara orang hidup, mungkin sudah waktunya kita memikirkan ulang apa yang dimaksud dengan wilayah. Bukan sebagai zona geografis yang statis, tapi sebagai jaringan interaksi sosial dan kesehatan yang dinamis. Bukan berdasarkan di mana orang tidur, tapi berdasarkan di mana mereka membangun kehidupannya.
Jika populasi yang menjadi tanggung jawab Puskesmas tidak lagi bisa diidentifikasi hanya dari data kependudukan yang statis, mungkin sudah waktunya sistem mulai mengembangkan kemampuan untuk melihat siapa yang bergerak, ke mana mereka pergi, dan di mana mereka paling rentan tidak terjangkau.
Ini bukan soal membangun lebih banyak Puskesmas atau memperkuat yang sudah ada. Ini soal mempertanyakan apakah cara kita mendefinisikan tanggung jawab institusi kesehatan primer masih sesuai dengan cara kehidupan urban sesungguhnya berlangsung.
Jika jawabannya tidak, maka yang perlu diubah bukan hanya programnya. Yang perlu diubah adalah cara kita membayangkan siapa yang bertanggung jawab atas siapa, dan bagaimana tanggung jawab itu dijalankan di tengah populasi yang tidak lagi mau diam.
Tulisan ini dibaca dan dipikirkan dari:
- Peraturan Menteri Kesehatan No. 19 Tahun 2024 tentang Puskesmas.