Ketika Pemerintah Bicara Pencegahan tapi Anggaran Bicara Sebaliknya

Essay #04 · firmansyarifuddin.id

Di artikel pertama seri ini, kita bertemu Pak Rudi-Seorang tukang ojek yang malam harinya jualan nasi goreng, yang tahu persis bahwa merokok itu berbahaya, tapi tidak punya waktu dan energi untuk datang ke penyuluhan Puskesmas. Kita sudah memahami mengapa perilakunya sangat masuk akal dalam logika hidupnya sendiri.
Tapi ada pertanyaan yang lebih besar yang belum kita jawab.
Jika Pak Rudi bukan masalahnya jika ia hanyalah satu dari jutaan orang yang dihasilkan oleh sistem yang sama maka siapa yang merancang sistem itu? Siapa yang memutuskan bahwa penyuluhan pagi hari adalah intervensi yang tepat untuk seseorang yang baru pulang kerja larut malam? Siapa yang menetapkan bahwa keberhasilan kesehatan diukur dari berapa kali kegiatan digelar, bukan dari apakah orang-orangnya menjadi lebih sehat?
Jawabannya bukan satu orang, dan bukan satu kebijakan. Jawabannya adalah sistem pemerintahan yang terlepas dari semua retorika tentang pencegahan secara struktural dan konsisten memilih pengobatan.

Seorang Kepala Puskesmas yang Tidak Bisa Disalahkan

Seorang kepala Puskesmas pernah bercerita kepada saya dengan ekspresi yang sulit saya lupakan, ada campuran antara bangga dan bingung yang jarang ada pada wajah seseorang secara bersamaan.
Bangga, karena semua programnya berjalan. Posyandu rutin. Penyuluhan gizi terlaksana. Pemberian makanan tambahan sudah didistribusikan. Kader aktif. Laporan lengkap dan tepat waktu. Di atas kertas, Puskesmasnya adalah Puskesmas yang berhasil.
Bingung, karena stunting di wilayahnya tidak turun.
“Saya tidak mengerti,” katanya. “Semua program sudah jalan. Tapi angkanya masih segitu.”
Saya ingin berkata kepadanya: Anda tidak bisa disalahkan. Anda mengerjakan persis apa yang sistem minta Anda kerjakan. Dan itulah masalahnya.
Karena sistem tidak pernah meminta Anda untuk menurunkan stunting. Sistem meminta Anda untuk menjalankan program. Dan dua hal itu, ternyata, bisa sangat berbeda.

Wajah Pertama: Anggaran yang Bercerita Lain

Retorika pemerintah tentang pencegahan sudah sangat fasih. “Lebih baik mencegah daripada mengobati.” “Paradigma sehat.” “Penguatan layanan primer.” Kalimat-kalimat ini hadir di hampir setiap dokumen kebijakan kesehatan Indonesia sejak puluhan tahun lalu.
Tapi anggaran tidak berbohong.
Indonesia hanya mengalokasikan sekitar 17% dari total belanja kesehatannya untuk promosi kesehatan dan layanan pencegahan. Sisanya lebih dari 80% mengalir ke pelayanan kuratif. Angka ini bukan kebetulan dan bukan kegagalan teknis penganggaran. Ini adalah cerminan dari prioritas yang sesungguhnya.
Yang lebih mengkhawatirkan adalah paradoks di jantung JKN sendiri. JKN adalah salah satu skema asuransi kesehatan terbesar di dunia pada pertengahan 2024, ia telah mencakup 98% penduduk Indonesia. Pencapaian administratif yang luar biasa. Tapi mekanisme pembayarannya hampir sepenuhnya dirancang untuk merespons penyakit, bukan mencegahnya. Klaim untuk penyakit jantung iskemik saja mencapai Rp 17,6 triliun pada 2023 naik 50% hanya dalam satu tahun. Stroke menyedot Rp 5,2 triliun tambahan.
Dua penyakit itu, dalam proporsi besar, bisa dicegah.
Tapi sistem pembayaran JKN tidak memberi insentif kepada Puskesmas untuk mencegahnya. Ia membayar ketika seseorang sudah sakit dan butuh tindakan. Tidak ada mekanisme yang secara eksplisit menghargai Puskesmas yang berhasil menjaga wilayahnya tetap sehat yang berhasil memastikan warganya tidak terkena stroke di usia 55 tahun. Dalam logika pembiayaan ini, Puskesmas yang paling “produktif” secara finansial adalah Puskesmas yang paling banyak melayani pasien, bukan yang paling sedikit menghasilkan pasien.
Sistem sedang memberi sinyal yang salah, dan ia melakukannya dengan sangat konsisten.

Wajah Kedua: Metrik yang Mengukur Kesibukan, Bukan Kesehatan

Kembali ke Kepala Puskesmas tadi. Ia bingung karena stunting tidak turun meski semua program berjalan. Tapi sesungguhnya kebingungan itu lahir dari sebuah asumsi yang tidak pernah diverifikasi: bahwa program yang berjalan pasti menghasilkan dampak.
Sistem evaluasi kesehatan Indonesia hampir sepenuhnya bekerja di level output — apa yang dikerjakan — bukan outcomeapa yang berubah. Berapa kali posyandu digelar. Berapa balita ditimbang. Berapa ibu hadir penyuluhan. Berapa laporan diserahkan tepat waktu.
Tidak ada yang salah dengan mengukur semua itu. Yang bermasalah adalah ketika ukuran-ukuran itu menjadi tujuan, bukan alat. Ketika keberhasilan Puskesmas dinilai dari kelengkapan laporan dan ketercapaian target kegiatan bukan dari apakah prevalensi stunting di wilayahnya turun, bukan dari apakah tekanan darah warganya terkontrol maka Kepala Puskesmas yang rasional akan mengoptimalkan apa yang dievaluasi.
Dan itulah yang terjadi. Rapat evaluasi menjadi rapat pelaporan. Review program menjadi review serapan anggaran. Pertanyaan “apakah kita membuat perbedaan?” tersingkir oleh pertanyaan “apakah semua kegiatan sudah terlaksana?”
Barbara Starfield salah satu pemikir terbesar dalam primary care global — menegaskan bahwa kualitas layanan primer sejati tidak bisa diukur dari volume aktivitas. Yang harus diukur adalah apakah layanan primer benar-benar menggerakkan jarum kesehatan populasinya. Puskesmas yang menyelenggarakan 12 posyandu setahun tapi tidak pernah menelusuri mengapa 30 anak di wilayahnya tetap stunting bukanlah Puskesmas yang berhasil ia hanya Puskesmas yang sibuk.
Dan sistem, selama ini, tidak bisa membedakan keduanya.

Wajah Ketiga: Pencegahan Tidak Punya Konstituen yang Berteriak

Ini adalah dimensi yang paling jarang dibicarakan dan mungkin yang paling menentukan.
Dalam arena politik dan kebijakan, perubahan terjadi ketika ada tekanan. Rumah sakit yang kekurangan anggaran punya pasien, keluarga pasien, dokter, dan asosiasi profesi yang bisa bersuara keras. Obat-obatan yang tidak tercakup JKN punya pasien yang bisa demo di depan kantor BPJS. Infrastruktur kesehatan yang rusak punya kepala daerah yang ingin menunjukkan kinerja.
Tapi program pencegahan yang dipotong anggarannya? Siapa yang akan berteriak?
Tidak ada karena mereka yang “diselamatkan” oleh program pencegahan tidak pernah tahu bahwa mereka hampir sakit. Orang yang tidak terkena stroke karena tekanan darahnya terdeteksi dan dikontrol sejak dini tidak merasakan dirinya sebagai penerima manfaat dari program. Anak yang tumbuh normal karena intervensi gizi sejak 1000 hari pertama kehidupannya tidak tahu bahwa ia hampir stunting.
Keberhasilan pencegahan bersifat counterfactual ia adalah tentang kejadian yang tidak terjadi. Dan dalam dunia politik yang sangat visual dan terasa, kejadian yang tidak terjadi adalah sesuatu yang sangat sulit dijual.
Penelitian tentang Pilpres 2024 Indonesia menunjukkan betapa dalamnya masalah ini. Para kandidat presiden yang berkampanye hanya beberapa tahun setelah pandemi COVID-19 memorak-porandakan sistem kesehatan nasional hampir tidak menyentuh agenda pencegahan penyakit dan kesiapsiagaan dalam platform mereka. Satu-satunya program kesehatan yang mendapat sorotan besar adalah makan siang gratis sesuatu yang bisa difoto, dibagikan, dan dirasakan langsung oleh pemilih.
Pencegahan tidak bisa difoto. Tidak ada momen yang bisa di-posting ketika seseorang tidak terkena diabetes.

Tiga Wajah, Satu Sistem

Anggaran yang bias kuratif. Metrik yang mengukur kesibukan. Politik yang tidak punya konstituen pencegahan. Ketiganya bukan kebetulan yang terpisah — ketiganya adalah wajah berbeda dari satu sistem yang bekerja dengan sangat konsisten.
Meadows menyebut ini sebagai policy resistance ketika berbagai elemen dalam sistem saling mengunci sehingga perubahan di satu titik selalu dinetralisasi oleh tekanan dari titik lain. Reformasi pembiayaan JKN tanpa mengubah metrik evaluasi hanya akan melahirkan Puskesmas yang mengklaim insentif pencegahan sambil tetap berfokus pada laporan kegiatan. Perubahan metrik evaluasi tanpa tekanan politik dari konstituen pencegahan hanya akan menghasilkan indikator baru yang segera kehilangan maknanya karena tidak ada yang menuntut pertanggungjawabannya.
Perubahan yang sungguh-sungguh membutuhkan ketiga kunci dibuka sekaligus dan itu adalah pekerjaan yang jauh lebih rumit dari sekadar menambah anggaran atau meluncurkan program baru.

Penutup: Dua Sistem yang Tidak Pernah Bertemu

Pak Rudi pulang kerja jam sebelas malam. Sistem kesehatan menutup pintu jam empat sore.
Kepala Puskesmas melaporkan semua kegiatannya berjalan. Sistem evaluasi memberinya nilai bagus. Stunting di wilayahnya tidak turun.
Pemerintah berpidato tentang paradigma sehat. Anggaran mengalir ke rumah sakit.
Inilah yang sesungguhnya terjadi: ada dua sistem yang berjalan paralel dan tidak pernah benar-benar bertemu. Sistem retorika yang berbicara tentang pencegahan, paradigma sehat, dan penguatan layanan primer. Dan sistem nyata yang membayar tindakan kuratif, mengevaluasi laporan kegiatan, dan memberikan panggung politik kepada program yang bisa difoto.
Selama dua sistem ini tidak dipaksa untuk bertemu dan berdialog, Kepala Puskesmas akan terus bingung mengapa stunting tidak turun. Dan Pak Rudi akan terus tidak datang ke penyuluhan bukan karena ia tidak peduli, tapi karena sistem yang ada memang tidak pernah dirancang untuk orang seperti dia.
Ini adalah bagian kedua dari seri “Prevention Paradox” menelusuri mengapa gap antara retorika pencegahan dan realitas sistem kesehatan Indonesia terus bertahan.

← Baca Seri #1: Mengapa Masyarakat Lebih Percaya Pengobatan dan Masih Menomorduakan Pencegahan Kesehatan?

Sumber Bacaan Pendukung
Health Research Policy and Systems (2024): Bridging the gap — financing health promotion and disease prevention in Indonesia
Antonio, H. & Mahendradhata, Y. (2025). Pandemic amnesia: the absence of pandemic prevention and preparedness in Indonesia’s 2024 presidential election. Frontiers in Public Health.
Meher, C. & Zaluchu, F. (2024). Public health policy and political contestation in Indonesia. Journal of Public Health in Africa.
PMC (2025): Can Indonesia achieve universal health coverage? Organisational and financing challenges in implementing JKN.
PMC (2025): Disparities in health services and outcomes by JKN membership type for ischemic heart disease and stroke in Indonesia.
Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press.
Meadows, D. (2008). Thinking in Systems: A Primer. Chelsea Green Publishing.