Mengapa Masyarakat Lebih Percaya Pengobatan dan Masih Menomorduakan Pencegahan Kesehatan?
Essay #03 · firmansyarifuddin.id
Beberapa waktu lalu, saya berbincang dengan seorang warga di pinggiran kota, sebut saja Pak Rudi. Saya tanya kenapa ia tidak datang ke penyuluhan kesehatan yang diadakan Puskesmas minggu lalu.
Jawabannya lugas: “Waduh, belum sempat, Mas. Masih ada kerjaan. Lebih penting cari duit juga kan, dibanding ikut kegiatan Puskesmas.”
Saya coba gali lebih dalam. Kenapa begitu?
“Ya, karena itu-itu saja yang disampaikan sama ibu-ibu Puskesmas. Jaga kesehatan, nggak boleh merokok, batasi makan daging, perbanyak sayur. Ini semua kita udah tahu.”
Saya diam sejenak.
Lalu saya ingat: Pak Rudi adalah tukang ojek. Pagi sampai sore ia di jalan. Malam harinya ia jualan nasi goreng di depan rumah sampai lewat tengah malam.
Tiba-tiba semua jawabannya masuk akal dengan sempurna.
Ia bukan orang yang tidak peduli kesehatan. Ia tahu rokok berbahaya. Ia tahu sayur itu penting. Tapi ia adalah seseorang yang bangun pagi-pagi, pulang larut malam, dan di sela-sela itu harus memilih: datang ke penyuluhan yang isinya sudah ia hafal, atau istirahat sebentar sebelum giliran malam dimulai.
Bukan pertanyaan yang sulit untuk dijawab.
Yang ia pertanyakan tanpa menyadarinya secara eksplisit adalah sesuatu yang jauh lebih mendasar dari sekadar motivasi: mengapa saya harus meluangkan waktu dan tenaga untuk sesuatu yang manfaatnya tidak akan saya rasakan hari ini, sementara ada tagihan yang harus dibayar besok?
Pertanyaan itu bukan tanda kebodohan. Justru sebaliknya, itu adalah pertanyaan yang paling rasional yang bisa diajukan oleh seseorang di posisinya.
Otak yang Tidak Dirancang untuk Pencegahan
Ada alasan evolusioner mengapa manusia sulit termotivasi oleh ancaman yang jauh. Selama ratusan ribu tahun, manusia bertahan hidup dengan merespons bahaya yang langsung dan nyata harimau di depan mata, lapar yang terasa sekarang, luka yang perlu segera dirawat. Otak kita sangat terlatih untuk ancaman jangka pendek, dan sangat tidak efisien dalam menilai risiko jangka panjang.
Psikologi perilaku menyebut ini present bias kecenderungan manusia yang konsisten untuk menilai manfaat masa kini jauh lebih tinggi daripada manfaat masa depan, bahkan ketika secara logis kita tahu bahwa masa depan itu lebih penting. Dalam konteks kesehatan, efeknya sangat terasa: seseorang bisa secara bersamaan tahu bahwa merokok membunuh, tapi tetap menyalakan rokok karena kesenangan yang ia rasakan sekarang jauh lebih konkret dibandingkan risiko kanker paru yang mungkin terjadi dua puluh tahun lagi.
Pak Rudi mengalami versi yang lebih halus dari mekanisme yang sama. Waktu dan tenaga yang ia keluarkan untuk datang ke penyuluhan adalah biaya yang sangat nyata dan terasa hari ini. Sementara manfaat pencegahannya terhindar dari stroke, tidak terkena diabetes, hidup lebih lama adalah sesuatu yang abstrak, jauh, dan tidak pasti. Dalam kalkulasi bawah sadar otak manusia, pertukaran ini hampir selalu kalah.
Ketika Tahu Tidak Sama dengan Bertindak
Kesalahan terbesar dalam promosi kesehatan selama beberapa dekade adalah asumsi ini: jika orang tahu, mereka akan berubah.
Pak Rudi membuktikan bahwa asumsi itu keliru. Ia tahu. Dan ia tidak berubah. Bukan karena tidak mau, tapi karena tahu saja tidak cukup untuk menggerakkan perilaku.
Geoffrey Rose, epidemiolog Inggris yang pertama kali merumuskan prevention paradox, menunjukkan bahwa ini bukan masalah individu yang gagal. Ini adalah sifat dasar dari intervensi preventif: manfaatnya bersifat populasi, tapi biayanya ditanggung individu. Ketika seorang individu berhenti merokok, yang ia rasakan langsung adalah kehilangan sesuatu yang ia nikmati, bukan penurunan risiko serangan jantung sebesar 30% yang secara statistik akan ia dapatkan. Statistik populasi tidak pernah terasa nyata di kulit sendiri.
Tim Harford menggambarkan ini sebagai masalah feedback loop yang fundamental. Kita belajar dari konsekuensi. Jika konsekuensinya cepat dan jelas, seperti obat yang meredakan nyeri dalam 30 menit , kita akan mencari obat itu lagi. Jika konsekuensinya lambat, tersembunyi, dan ambigu seperti manfaat olahraga rutin yang baru terasa bertahun-tahun kemudian sistem belajar kita hampir tidak bisa bekerja. Pencegahan selalu kalah dalam kompetisi ini, bukan karena manfaatnya kecil, tapi karena manfaatnya tidak terasa.
Lingkungan yang Memilihkan
Tapi ada lapisan ketiga yang sering luput dari diskusi perilaku kesehatan, sesuatu yang lebih dalam dari sekadar bias kognitif individu.
Pak Rudi tidak hanya berhadapan dengan keterbatasan otaknya sendiri. Ia berhadapan dengan lingkungan yang secara aktif membentuk pilihannya setiap hari.
Rokok tersedia di warung sebelah rumahnya, harganya terjangkau, dan ia dikelilingi teman-teman yang merokok. Makanan murah yang mudah diakses di sekitarnya adalah gorengan dan nasi dengan lauk tinggi garam, bukan salad dan buah. Penyuluhan Puskesmas diadakan pagi hari di saat ia harus bekerja. Dan satu-satunya interaksi yang ia tawarkan dengan sistem kesehatan yang langsung terasa relevan adalah saat ia sakit dan butuh obat.
Dalam ilmu perilaku, ini disebut choice architecture — arsitektur pilihan. Pilihan yang kita buat sehari-hari bukan murni hasil refleksi rasional, tapi sangat dipengaruhi oleh bagaimana pilihan itu disusun dan disajikan oleh lingkungan sekitar. Dan lingkungan Pak Rudi, secara konsisten dan tanpa disengaja, menyusun pilihan yang mengarah pada perilaku tidak sehat menjadi pilihan yang lebih mudah, lebih murah, dan lebih normal.
Kampanye penyuluhan yang mengulang pesan yang sudah ia ketahui tidak mengubah apapun dari arsitektur pilihan itu. Ia tetap sibuk. Warung rokok tetap ada. Buah tetap mahal. Penyuluhan tetap di pagi hari.
Pak Rudi Bukan Masalahnya
Inilah yang paling penting untuk dipahami dari percakapan singkat itu.
Coba bayangkan sejenak: seseorang yang pagi sampai sore mengemudikan ojek di bawah matahari, lalu malam harinya menggoreng nasi sampai lewat tengah malam dan kita datang memberinya undangan penyuluhan pukul 09.00 pagi tentang pentingnya tidak merokok dan memperbanyak sayur.
Itu bukan intervensi kesehatan. Itu adalah ketidakpahaman yang dikemas menjadi program.
Pak Rudi bukan representasi dari kegagalan individu yang tidak peduli kesehatan. Ia adalah representasi yang sangat akurat dari bagaimana manusia normal merespons ketika sistem di sekitar mereka tidak mempertimbangkan realitas hidupnya. Present bias bukan cacat karakter itu adalah cara kerja otak semua orang, termasuk para perancang program kesehatan yang juga sering menunda pemeriksaan kesehatan mereka sendiri.
Yang berbeda antara orang yang berhasil berperilaku sehat dan yang tidak, seringkali bukan soal pengetahuan atau motivasi. Studi perilaku kesehatan berulang kali menunjukkan bahwa faktor yang paling menentukan adalah seberapa mudah pilihan sehat itu dilakukan dalam konteks kehidupan nyata mereka, seberapa dekat fasilitas olahraga, seberapa terjangkau makanan bergizi, seberapa relevan waktunya dengan jadwal hidup mereka yang sesungguhnya.
Pak Rudi tidak butuh ceramah lagi. Ia butuh sistem yang tahu bahwa ia pulang kerja jam sebelas malam.
Sistem yang Memproduksi Jutaan Pak Rudi
Di sinilah pertanyaannya perlu naik satu level.
Pak Rudi bukan satu-satunya. Di seluruh penjuru Indonesia, ada jutaan orang dengan profil yang hampir identik: tahu bahwa mencegah itu penting, tapi tidak melakukannya. Bukan karena mereka kurang pintar, kurang termotivasi, atau kurang peduli. Tapi karena mereka semua hidup dalam sistem yang sama — sistem yang secara konsisten memproduksi perilaku yang sama.
Donella Meadows menulis sesuatu yang seharusnya menjadi prinsip pertama dalam kesehatan masyarakat: “System structure is the source of system behavior.” Perilaku yang berulang bukan muncul dari kebetulan atau kegagalan individu, ia muncul dari struktur sistem yang melingkupinya. Ketika jutaan orang yang berbeda latar belakang, pendidikan, dan penghasilannya menunjukkan pola perilaku yang sama terhadap pencegahan kesehatan, itu bukan sinyal tentang karakter mereka. Itu sinyal tentang sistem yang membentuk mereka.
Bayangkan sistem itu seperti sungai. Pak Rudi adalah satu dari jutaan perahu yang mengikuti arus yang sama. Selama ini, program kesehatan mencoba mengubah arah setiap perahu satu per satu dengan penyuluhan, dengan ajakan, dengan kampanye. Tapi tidak ada yang bertanya: mengapa arusnya mengalir ke arah yang salah?
Arus itu dibentuk oleh setidaknya tiga struktur yang bekerja diam-diam dan simultan.
Struktur pertama: Sistem hanya terasa relevan saat sakit. Sepanjang hidupnya, interaksi Pak Rudi dengan sistem kesehatan yang paling berkesan adalah saat ia sakit dan mendapat pertolongan. Obat yang meredakan demam. Infus yang memulihkan tenaga. Dokter yang menjelaskan diagnosis. Pengalaman-pengalaman itu membentuk mental model yang kuat: sistem kesehatan adalah tentang mengobati, bukan menjaga. Dan mental model ini, begitu terbentuk, sangat sulit diubah oleh selembar undangan penyuluhan.
Struktur kedua: Norma sosial di sekitar Pak Rudi tidak mendukung pencegahan. Perilaku manusia sangat sensitif terhadap apa yang dianggap normal oleh orang-orang di sekitarnya. Jika teman-teman Pak Rudi merokok, tidak pergi ke penyuluhan, dan hanya ke Puskesmas saat sakit maka itulah norma. Dan menyimpang dari norma membutuhkan energi sosial yang besar. Program penyuluhan yang datang sebulan sekali tidak cukup kuat untuk menggeser norma yang dibangun bertahun-tahun oleh lingkungan terdekat.
Struktur ketiga: Sinyal sistem konsisten mengatakan bahwa sakit lebih “menguntungkan” daripada sehat. Saat Pak Rudi sakit, ia mendapat perhatian keluarga, istirahat yang dimaklumi, dan akses ke layanan yang nyata. Saat ia sehat dan mencegah, ia tidak mendapat apapun tidak ada pengakuan, tidak ada insentif, tidak ada tanda bahwa usahanya dihargai oleh sistem. Dalam bahasa sistem, reinforcing loop yang ada justru memperkuat perilaku reaktif, bukan preventif.
Tiga struktur ini tidak bekerja sendiri-sendiri. Mereka saling mengunci dan memperkuat satu sama lain membentuk system trap yang membuat perubahan perilaku sangat sulit terjadi hanya dari sisi individu. Selama struktur-struktur ini tidak berubah, program apapun yang menargetkan perilaku Pak Rudi secara langsung akan terus berhadapan dengan arus yang lebih kuat dari yang bisa dilawannya.
Ini bukan kegagalan Pak Rudi. Ini adalah sistem yang bekerja persis seperti yang dirancang meski bukan seperti yang kita inginkan.
Penutup: Mendesain Ulang PertanyaannyaSaya tidak tahu apakah Pak Rudi akan hadir di penyuluhan Puskesmas berikutnya. Tapi saya cukup yakin tentang satu hal: jika pendekatannya masih sama ceramah tentang apa yang sudah ia ketahui jawaban Pak Rudi akan tetap sama.
Pertanyaan yang selama ini kita ajukan adalah: bagaimana caranya agar Pak Rudi mau datang ke penyuluhan?
Tapi mungkin pertanyaan yang lebih tepat adalah: bagaimana caranya agar Pak Rudi tidak perlu mendengar hal yang sama untuk kesekian kalinya, dan justru hidup dalam lingkungan yang membuat pilihan sehat menjadi pilihan yang paling mudah baginya?
Itu adalah pertanyaan yang jawabannya tidak ada di dalam ruang penyuluhan. Jawabannya ada di desain kebijakan, arsitektur lingkungan, norma sosial yang dibentuk secara sadar, sesuatu yang jauh melampaui apa yang bisa dilakukan oleh petugas kesehatan Puskesmas sendirian.
Dan itulah yang akan kita telusuri di artikel berikutnya.
Ini adalah bagian pertama dari seri “Prevention Paradox” menelusuri mengapa gap antara pengetahuan dan tindakan dalam kesehatan masyarakat Indonesia terus bertahan, dan di mana sebenarnya perubahan itu perlu dimulai.
Lanjut ke Seri #2: Ketika Pemerintah Bicara Pencegahan tapi Anggaran Bicara Sebaliknya →
Sumber Inspirasi Bacaan
- Rose, G. (1985). Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology.
- Thompson, C. (2018). Rose’s prevention paradox. Journal of Applied Philosophy, 35(2).
- Harford, T. (2011). Adapt: Why Success Always Starts with Failure. Little, Brown.
- Thaler, R. & Sunstein, C. (2008). Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. Yale University Press.
- Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux.
- Meadows, D. (2008). Thinking in Systems: A Primer. Chelsea Green Publishing.